Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения Нижегородской области от 24 июня 2021 г. N 315-507/21П/од "Об утверждении Порядка отбора и направления пациентов на проведение компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии (КТ, МРТ-исследования)"
- Приложение N 2. Форма направления на КТ, МРТ-исследования
Приложение N 2. Форма направления на КТ, МРТ-исследования
Приложение N 2
к приказу министерства здравоохранения
Нижегородской области
от 24.06.2021 N 315-507/21П/од
Форма направления на КТ, МРТ-исследования
Формат А4
|
Лицевая сторона | ||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Штамп направляющей МО |
N мед. карты: Отделение: ____________ Палата: _____ |
|||||||||||||||||||||||||||||||
|
НАПРАВЛЕНИЕ НА МРТ (КТ)-исследование _______________________________________________________________________________________________________ (медицинская организация, куда направляется больной)
1. Фамилия, имя, отчество: ____________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ (полностью) 2. Дата рождения: ___________________________________________________________________________________________________________ (число, месяц, год, число полных лет) 3. Рост: __________________________________________________ Вес: ______________________________________________ 4. Адрес регистрации по месту жительства: ___________________________________________________________________________________________________________ 5. Контактный телефон: _______________________________________________________________________________________ 6. Социальный статус (необходимое подчеркнуть): 1 - учащийся, 2 - работающий, 3 - неработающий, 4 - пенсионер, 5 - военнослужащий 7. Место работы, должность ___________________________________________________________________________________ 8. Код льготы | ||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||
|
9. Полис ОМС: | ||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||
|
СНИЛС |
|
|
|
|
|
|
|
- |
|
|
|
|
|
|
|
- |
|
|
|
|
|
|
|
- |
|
|
|
|
|
|||
|
10. Инвалидность (необходимое подчеркнуть): 1 - I Группа, 2 - II Группа, 3 - III Группа 11. Диагноз направляющего учреждения Основной: __________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ Код МКБ (указывается обязательно): ___________________________________________________________________________________________________________ Сопутствующий: _____________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ 12. Жалобы: ________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ 13. Анамнез, в т.ч. аллергологический: __________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ | ||||||||||||||||||||||||||||||||
Формат А4
|
Оборотная сторона | |||
|
14. Объективные данные: _____________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ 15. Операции в зоне исследования (наименования, даты): ___________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ 16. Результаты ранее проведенных инструментальных исследований в исследуемой зоне (даты, протоколы): ________________ ___________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ | |||
|
17. Цель направления: _______________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ (направляется первично, повторно, КТ-исследование, МРТ-исследование, с контрастированием, без контрастирования, обосновать необходимость контрастирования, необходимость анестезии) ___________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ 18. Исследуемый орган, область и уровень исследования: __________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ 19. Противопоказания к КТ (МРТ)-исследованию: __________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ | |||
|
Дата выдачи направления "___" __________ 20__ г. Врач __________________________________________________/ФИО _______________________________________________/ Заведующий отделением _________________________________/ФИО _______________________________________________/ Председатель ВК _______________________________________/ФИО _______________________________________________/ Дата проведения ВК: "___" __________ 20__ г. | |||
|
Протокол решения ВК: N ___________ |
Место печати МО |
||
|
Согласие на проведение КТ (МРТ)-исследования пациента | |||
|
(законного представителя): |
_____________________________________ (Подпись) |
__________________________ (Дата) |
|
|
Дата проведенного исследования: "___" __________ 20__ г. | |||
|
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: ______________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ | |||
|
|
__________________ Ф.И.О. врача |
_____________ подпись врача |
|
|
<*> При себе иметь результаты ранее выполненных МРТ, КТ, УЗИ, рентгенологических исследований в исследуемой зоне | |||