Разделы "Достоверность и полноту сведений, указанных в настоящем заявлении, подтверждаю" и | "Заполняется работником налогового органа"

--------------------------------------------------------------------------------------------

     Достоверность и полноту сведений,    |  Заполняется работником налогового органа

     указанных в настоящем заявлении,     |

              подтверждаю:                |      Сведения о представлении заявления

/-\                                       |                                         /---\

| | 1 - налогоплательщик                  |Настоящее заявление представлено (код)   | | |

\-/ 2 - представитель налогоплательщика   |                                         \---/

/---------------------------------------\ |на 1 странице

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |с приложением подтверждающих документов

\---------------------------------------/ |                /-----\

/---------------------------------------\ |или их копий на | | | | листах

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |                \-----/

\---------------------------------------/ |

/---------------------------------------\ |

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

\---------------------------------------/ |

     (фамилия, имя, отчество (1)          |

                                          |

Номер контактного телефона                |                   /---\ /---\ /-------\

/---------------------------------------\ |Дата представления | | |.| | |.| | | | |

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |заявления          \---/ \---/ \-------/

\---------------------------------------/ |

/---------------------------------------\ |

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

\---------------------------------------/ |

/---------------------------------------\ |

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

\---------------------------------------/ |

/---------------------------------------\ |

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

\---------------------------------------/ |

/---------------------------------------\ |

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

\---------------------------------------/ |

/---------------------------------------\ |

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

\---------------------------------------/ |

(наименование  организации - представителя|

             налогоплательщика)           |

                    /---\ /---\ /-------\ |

Подпись ______ Дата | | |.| | |.| | | | | |

                    \---/ \---/ \-------/ |

   Наименование и реквизиты документа,    |

 подтверждающего полномочия представителя |

             налогоплательщика            |

/---------------------------------------\ |

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

\---------------------------------------/ |

/---------------------------------------\ |

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |_______________________          _____________

\---------------------------------------/ |   Фамилия, И.О.(1)                 Подпись