Приложение N 1. Заявка на участие во Всероссийских спортивных соревнованиях среди студентов по тяжелой атлетике (юниоры, юниорки (17-25 лет))

Приложение N 1
к Положению о Всероссийских
спортивных соревнованиях среди
студентов по тяжелой атлетике
(юниоры, юниорки (17-25 лет))

ЗАЯВКА
на участие во Всероссийских спортивных соревнованиях среди студентов по тяжелой атлетике (юниоры, юниорки (17-25 лет))

Дисциплина (группа дисциплин) ___________________________________________

                              (наименование дисциплины (группы дисциплин)

Сроки проведения ________________________________________________________

                         (сроки и место проведения соревнований)

Название команды ________________________________________________________

                    (вуз, наименование субъекта Российской Федерации)

Адрес вуза ______________________________________________________________

                (полный почтовый адрес с индексом, телефон, e-mail)

N п/п	ФИО участника (полностью)	Дата рождения	Весовая категория	Спортивный разряд, звание	Заявленный рез-т в сумме двоеборья	ФИО тренера	Подпись и печать врача
1
2
3
4
5

Всего допущено к соревнованиям __________________________________ человек

М.П.                      Врач ________________/_________________________

Печать медицинского                подпись         расшифровка подписи

учреждения, в котором

спортсмены проходили

диспансеризацию       ___________________________________________________

                                    (ФИО врача полностью)

Ректор                   __________________/____________________________/

                               подпись           расшифровка подписи

М.П.

Гербовая печать вуза

Заведующий кафедрой

физического воспитания   __________________/____________________________/

                              подпись           расшифровка подписи

Тренер                   __________________/____________________________/

                               подпись          расшифровка подписи