Приложение N 11

Приложение N 11

к постановлению Правительства

Красноярского края

от 14.09.2021 N 644-п

Приложение N 2

к Порядку и нормативам

предоставления комплектов

для новорожденных

                            _____________________________________________

                            _____________________________________________

                            (наименование исполнительно-распорядительного

                            органа местного самоуправления Эвенкийского

                                      муниципального района

                                 (далее - уполномоченный орган)

                            _____________________________________________

                                 (инициалы, фамилия руководителя

                                     уполномоченного органа)

                        Заявление

        о предоставлении комплекта для новорожденного

     1. Сведения о заявителе: ___________________________________________

                                (фамилия, имя, отчество (при наличии)

________________________________________________________________________,

________________________________________________________________________,

        (фамилия, которая была у заявителя при рождении

        (в случае изменения фамилии), пол, гражданство)

________________________________________________________________________,

           (адрес места жительства, контактный телефон)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

      (наименование документа, удостоверяющего личность заявителя,

   серия и номер документа, дата выдачи, наименование выдавшего органа)

________________________________________________________________________,

              (ИНН, кем, когда выдан (при наличии)

________________________________________________________________________.

                (дата рождения, место рождения)

     2.  Прошу  предоставить  комплект  для  новорожденного  в количестве

_____ единиц связи с рождением ребенка (детей)(1).

     3.  К  настоящему  заявлению  прилагаю  следующие  документы (нужное

отметить знаком V):

	копии заполненных страниц паспорта гражданина Российской Федерации или копию иного документа, удостоверяющего личность заявителя
	копию вступившего в законную силу решения суда об установлении факта проживания заявителя на территории Эвенкийского муниципального района (представляется в случае, если заявитель не зарегистрирован по месту жительства на территории Эвенкийского муниципального района)
	копию документа, подтверждающего принадлежность заявителя к коренным малочисленным народам Севера (далее - малочисленные народы) или к этнической общности ессейских якутов: свидетельство о рождении или свидетельство о заключении брака при наличии в нем сведений о национальности, или вступившее в законную силу решение суда, свидетельствующее об установлении судом факта отнесения заявителя к малочисленным народам (к этнической общности ессейских якутов) или наличия родственных отношений заявителя с лицом (лицами), относящимся (относящимися) к малочисленным народам (к этнической общности ессейских якутов), или письмо органа местного самоуправления муниципального образования Красноярского края, на территории которого проживает заявитель, содержащее сведения о том, что заявитель принадлежит к малочисленным народам или к этнической общности ессейских якутов (копия свидетельства о рождении или свидетельства о заключении брака при наличии в нем сведений о национальности, письмо органа местного самоуправления муниципального образования Красноярского края, на территории которого проживает заявитель, содержащее сведения о том, что заявитель принадлежит к малочисленным народам или к этнической общности ессейских якутов, представляются по собственной инициативе)(2)
	справку, выданную заявителю медицинской организацией по родовспоможению, содержащую сведения, подтверждающие, что заявитель поставлен на учет для наблюдения по беременности (далее - справка о беременности) или медицинское свидетельство о рождении (представляются по собственной инициативе в случае выдачи справки о беременности, медицинского свидетельства о рождении медицинской организацией, подведомственной федеральному органу исполнительной власти или исполнительному органу государственной власти Красноярского края)
	копию страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования заявителя или иного документа, подтверждающего регистрацию заявителя в системе индивидуального (персонифицированного) учета (при наличии такой регистрации, представляется по собственной инициативе)(3)
	копии заполненных страниц паспорта гражданина Российской Федерации или копию иного документа, удостоверяющего личность уполномоченного представителя заявителя, и копию документа, подтверждающего его полномочия на осуществление действий от имени заявителя (в случае представления документов уполномоченным представителем заявителя)

Справка о беременности/медицинское свидетельство о рождении выдана(о) ___

_____________________________________________________________________(4).

    (наименование и адрес места нахождения медицинской организации)

     4.  Информация  об  открытии  Пенсионным фондом Российской Федерации

заявителю   индивидуального  лицевого  счета  в  системе  индивидуального

(персонифицированного)  учета  (нужное  отметить  знаком  V  с  указанием

реквизитов):

	в отношении заявителя открыт индивидуальный лицевой счет со следующим номером ___________________________________________________________________________ (указать страховой номер индивидуального лицевого счета)
	в отношении заявителя не открыт индивидуальный лицевой счет

     5.  В  случае  представления  заявления  с документами в электронной

форме   уведомление  об  отказе  в  приеме  к  рассмотрению  заявления  с

приложенными  к  нему  документами  (в  случае несоблюдения установленных

условий    признания    подлинности    простой  электронной  подписи  или

действительности   усиленной  квалифицированной  электронной  подписи,  с

использованием  которой  подписаны  заявление  и  (или)  документы) прошу

направить на адрес электронной почты ______________________________(5).

     6.  Уведомление  об  отказе  в  приеме  к  рассмотрению  заявления с

приложенными  к  нему документами (за исключением уведомления об отказе в

приеме  к  рассмотрению  заявления  с  приложенными  к нему документами в

случае  несоблюдения  установленных условий признания подлинности простой

электронной  подписи  или  действительности  усиленной  квалифицированной

электронной  подписи,  с  использованием  которой  подписаны  заявление и

(или)  документы),  о  принятом  решении  о  предоставлении  (об отказе в

предоставлении)   комплекта  для  новорожденного,  а  также  о  включении

сведений  о  заявителе  в  информационную  систему "Обеспечения поддержки

коренных    малочисленных  народов",  созданную  агентством  по  развитию

северных    территорий    и   поддержке  коренных  малочисленных  народов

Красноярского   края  с  целью  автоматизации  исполнения  полномочий  по

предоставлению  государственной  поддержки  малочисленным  народам, учета

сведений  о лицах из числа малочисленных народов, а также учета оказанных

мер  государственной  поддержки  лицам  из  числа  малочисленных  народов

(далее  -  ИС  "Обеспечения  поддержки  КМН")  (в  отношении  заявителей,

сведения  о  которых  ранее  не были включены в ИС "Обеспечения поддержки

КМН"),  требование о возврате денежных средств(6) прошу направить (нужное

отметить знаком V с указанием реквизитов):

	по почтовому адресу: _____________________________________________________
	на адрес электронной почты: ______________________________________________

     7. Я, _____________________________________________________________,

               (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

руководствуясь  статьей  9  Федерального  закона  от  27.07.2006 N 152-ФЗ

"О  персональных  данных",  выражаю  согласие  на  обработку персональных

данных,    указанных    в    настоящем  заявлении,  а  также  документах,

представленных  с  настоящим  заявлением(7),  в  том  числе  на включение

сведений  обо  мне  (о  принадлежности  к  малочисленным  народам  или  к

этнической  общности ессейских якутов, о страховом номере индивидуального

лицевого счета) в ИС "Обеспечения поддержки КМН".

"__" __________ 20__ г.        ___________    ___________________________

                                (подпись)      (расшифровка подписи (ФИО)

     ___________________

     (1)  В  соответствии с пунктом 2 Порядка и нормативов предоставления

комплектов  для  новорожденных, утвержденных постановлением Правительства

Красноярского  края от 18.01.2011 N 14-п (далее - Порядок), комплекты для

новорожденных  предоставляются  безвозмездно  из расчета один комплект на

одного новорожденного ребенка.

     (2)  Не  представляется  заявителями,  сведения о которых включены в

информационную  систему  "Обеспечения  поддержки  коренных  малочисленных

народов".

     (3)  Не  представляется  заявителями,  сведения о которых включены в

информационную  систему  "Обеспечения  поддержки  коренных  малочисленных

народов".

     (4)  Заполняется  в случае непредставления по собственной инициативе

справки    о    беременности,   медицинского  свидетельства  о  рождении,

выданной(ого)  медицинской  организацией,  подведомственной  федеральному

органу  исполнительной  власти или исполнительному органу государственной

власти Красноярского края.

     (5)  Пункт  5 заявления заполняется в случае представления заявления

с документами в электронной форме.

     (6) В соответствии с пунктом 13 Порядка.

     (7)  В  случае представления заявления уполномоченным представителем

заявителя    в    заявление    также  включается  согласие  на  обработку

персональных данных уполномоченного представителя заявителя.