Приложение N 7

Приложение N 7

к постановлению Правительства

Красноярского края

от 14.09.2021 N 644-п

Приложение N 1

к Порядку и нормативам предоставления медицинских аптечек,

содержащих лекарственные препараты и медицинские изделия,

а также перечню и количеству лекарственных препаратов и

медицинских изделий, содержащихся в медицинской аптечке

                            _____________________________________________

                            _____________________________________________

                            (наименование исполнительно-распорядительного

                             органа местного самоуправления Эвенкийского

                                       муниципального района

                                   (далее - уполномоченный орган)

                            _____________________________________________

                                 (инициалы, фамилия руководителя

                                       уполномоченного органа)

                           Заявление

              о предоставлении медицинской аптечки,

     содержащей лекарственные препараты и медицинские изделия

     1. Сведения о заявителе: ___________________________________________

                                (фамилия, имя, отчество (при наличии)

________________________________________________________________________,

________________________________________________________________________,

           (фамилия, которая была у заявителя при рождении

           (в случае изменения фамилии), пол, гражданство)

________________________________________________________________________,

            (адрес места жительства, контактный телефон)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

      (наименование документа, удостоверяющего личность заявителя,

  серия и номер документа, дата выдачи, наименование выдавшего органа)

________________________________________________________________________,

              (ИНН, кем, когда выдан (при наличии)

________________________________________________________________________.

               (дата рождения, место рождения)

     2.  Прошу  предоставить  мне  как  лицу,  постоянно  проживающему  в

Эвенкийском  муниципальном районе, относящемуся к (нужное отметить знаком

V):

	коренным малочисленным народам Севера (далее - малочисленные народы)
	этнической общности ессейских якутов	,

осуществляющему  (вид)   виды   традиционной  хозяйственной  деятельности

малочисленных народов (нужное отметить знаком V):

	охоту в качестве основы существования
	рыболовство в качестве основы существования	,

     медицинскую    аптечку,    содержащую    лекарственные  препараты  и

медицинские изделия (далее - медицинская аптечка).

     3.    Медицинскую  аптечку  прошу  предоставить  в  расчете  (нужное

отметить знаком V):

	на семью заявителя (лица, связанные родством и (или) свойством, совместно проживающие и ведущие совместное хозяйство) (далее - лица, относящиеся к семье заявителя)
	на одного одиноко проживающего заявителя

     4.  Сведения  о  лицах, совместно проживающих с заявителем (фамилия,

имя, отчество (при наличии), степень родства (свойства) с заявителем)(1):

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________.

     5.  К  настоящему  заявлению  прилагаю  следующие  документы (нужное

отметить знаком V):

	копии заполненных страниц паспорта гражданина Российской Федерации или копию иного документа, удостоверяющего личность заявителя
	копию вступившего в законную силу решения суда об установлении факта проживания заявителя на территории Эвенкийского муниципального района (представляется в случае, если заявитель не зарегистрирован по месту жительства на территории Эвенкийского муниципального района)
	копии вступивших в законную силу решений суда об установлении факта проживания лиц, относящихся к семье заявителя, на территории Эвенкийского муниципального района (представляется в случае, если лица, относящиеся к семье заявителя, не зарегистрированы по месту жительства на территории Эвенкийского муниципального района)
	копию документа, подтверждающего принадлежность заявителя к малочисленным народам или к этнической общности ессейских якутов: свидетельство о рождении или свидетельство о заключении брака при наличии в нем сведений о национальности, или вступившее в законную силу решение суда, свидетельствующее об установлении судом факта отнесения заявителя к малочисленным народам (к этнической общности ессейских якутов) или наличия родственных отношений заявителя с лицом (лицами), относящимся (относящимися) к малочисленным народам (к этнической общности ессейских якутов), или письмо органа местного самоуправления муниципального образования Красноярского края, на территории которого проживает заявитель, содержащее сведения о том, что заявитель принадлежит к малочисленным народам или к этнической общности ессейских якутов (копия свидетельства о рождении или свидетельства о заключении брака при наличии в нем сведений о национальности, письмо органа местного самоуправления муниципального образования Красноярского края, на территории которого проживает заявитель, содержащее сведения о том, что заявитель принадлежит к малочисленным народам или к этнической общности ессейских якутов, представляются по собственной инициативе)(2)
	письмо органа местного самоуправления муниципального образования Красноярского края, на территории которого проживает заявитель, содержащее сведения о том, что заявитель осуществляет виды традиционной хозяйственной деятельности малочисленных народов - охоту и (или) рыболовство в качестве основы существования (представляется по собственной инициативе)
	копию страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования заявителя или иного документа, подтверждающего регистрацию заявителя в системе индивидуального (персонифицированного) учета (при наличии такой регистрации, представляется по собственной инициативе)(3)
	копии заполненных страниц паспорта гражданина Российской Федерации или копию иного документа, удостоверяющего личность уполномоченного представителя заявителя, и копию документа, подтверждающего его полномочия на осуществление действий от имени заявителя (в случае представления документов уполномоченным представителем заявителя)

     6.  Информация  об  открытии  Пенсионным фондом Российской Федерации

заявителю   индивидуального  лицевого  счета  в  системе  индивидуального

(персонифицированного)  учета  (нужное  отметить  знаком  V  с  указанием

реквизитов):

	в отношении заявителя открыт индивидуальный лицевой счет со следующим номером ___________________________________________________________________________ (указать страховой номер индивидуального лицевого счета)
	в отношении заявителя не открыт индивидуальный лицевой счет

     7.  В  случае  представления  заявления  с документами в электронной

форме   уведомление  об  отказе  в  приеме  к  рассмотрению  заявления  с

приложенными  к  нему  документами  (в  случае несоблюдения установленных

условий    признания    подлинности    простой  электронной  подписи  или

действительности   усиленной  квалифицированной  электронной  подписи,  с

использованием  которой  подписаны  заявление  и  (или)  документы) прошу

направить на адрес электронной почты ______________________________(4).

     8.  Уведомление  об  отказе  в  приеме  к  рассмотрению  заявления с

приложенными  к  нему документами (за исключением уведомления об отказе в

приеме  к  рассмотрению  заявления  с  приложенными  к нему документами в

случае  несоблюдения  установленных условий признания подлинности простой

электронной  подписи  или  действительности  усиленной  квалифицированной

электронной  подписи,  с  использованием  которой  подписаны  заявление и

(или)   документы),  о  принятом  решении  о  предоставлении  медицинской

аптечки  или  об  отказе  в предоставлении медицинской аптечки, а также о

включении  сведений  о  заявителе  в  информационную систему "Обеспечения

поддержки   коренных  малочисленных  народов",  созданную  агентством  по

развитию  северных  территорий и поддержке коренных малочисленных народов

Красноярского   края  с  целью  автоматизации  исполнения  полномочий  по

предоставлению  государственной  поддержки  малочисленным  народам, учета

сведений  о лицах из числа малочисленных народов, а также учета оказанных

мер  государственной  поддержки  лицам  из  числа  малочисленных  народов

(далее  -  ИС  "Обеспечения  поддержки  КМН")  (в  отношении  заявителей,

сведения  о  которых  ранее  не были включены в ИС "Обеспечения поддержки

КМН"),    уведомление  о  включении  заявителя  в  реестр  заявителей,  в

отношении  которых  принято  решение о предоставлении медицинских аптечек

(далее  -  реестр),  на  следующий  год  в  первоочередном порядке(5), об

исключении  заявителя  из  реестра(6)  прошу  направить  (нужное отметить

знаком V с указанием реквизитов):

	по почтовому адресу: _____________________________________________________
	на адрес электронной почты: ______________________________________________

     9. Я, _____________________________________________________________,

                (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

     руководствуясь  статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ

"О  персональных  данных",  выражаю  согласие  на  обработку персональных

данных,    указанных    в    настоящем  заявлении,  а  также  документах,

представленных  с  настоящим  заявлением(7),  в  том  числе  на включение

сведений  обо  мне  (о  принадлежности  к  малочисленным  народам  или  к

этнической  общности ессейских якутов, о страховом номере индивидуального

лицевого счета) в ИС "Обеспечения поддержки КМН".

"__" __________ 20__ г.          ___________   __________________________

                                  (подпись)    (расшифровка подписи (ФИО)

     ________________

     (1)  Пункт  4  заявления  заполняется,  если  совместно с заявителем

живут   иные  лица.  Степень  родства  (свойства)  указывается  только  в

отношении лиц, относящихся к семье заявителя.

     (2)  Не  представляется  заявителями,  сведения о которых включены в

информационную  систему  "Обеспечения  поддержки  коренных  малочисленных

народов".

     (3)  Не  представляется  заявителями,  сведения о которых включены в

информационную  систему  "Обеспечения  поддержки  коренных  малочисленных

народов".

     (4)  Пункт  7 заявления заполняется в случае представления заявления

с документами в электронной форме.

     (5)  В соответствии с пунктом 11 Порядка и нормативов предоставления

медицинских  аптечек,  содержащих  лекарственные  препараты и медицинские

изделия,   а  также  перечня  и  количества  лекарственных  препаратов  и

медицинских  изделий,  содержащихся  в  медицинской аптечке, утвержденных

постановлением  Правительства  Красноярского  края  от  18.01.2011 N 14-п

(далее - Порядок).

     (6) В соответствии с пунктом 14 Порядка.

     (7)  При  указании  в пункте 4 заявления сведений о лицах, совместно

проживающих  с  заявителем  (лицах,  относящихся  к  семье  заявителя), в

заявление  также  включается  согласие  на  обработку персональных данных

указанных    лиц.    В   случае  представления  заявления  уполномоченным

представителем   заявителя  в  заявление  также  включается  согласие  на

обработку персональных данных уполномоченного представителя заявителя.