Приложение N 8

Приложение N 8

к постановлению Правительства

Красноярского края

от 14.09.2021 N 644-п

Приложение N 1

к Порядку и нормативам предоставления дополнительных мер

медицинского обеспечения в виде оплаты стоимости санаторно-курортных путевок,

проезда или предоставления компенсации

расходов, связанных с проездом к месту санаторно-курортного

лечения в пределах Красноярского края и Республики Хакасия

                            _____________________________________________

                            _____________________________________________

                            (наименование исполнительно-распорядительного

                            органа местного самоуправления Эвенкийского

                                    муниципального района

                                 (далее - уполномоченный орган)

                            _____________________________________________

                                   (инициалы, фамилия руководителя

                                        уполномоченного органа)

                         Заявление

     о предоставлении дополнительных мер медицинского обеспечения

     1. Сведения о заявителе: ___________________________________________

                                (фамилия, имя, отчество (при наличии)

________________________________________________________________________,

________________________________________________________________________,

         (фамилия, которая была у заявителя при рождении

         (в случае изменения фамилии), пол, гражданство)

________________________________________________________________________,

           (адрес места жительства, контактный телефон)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

     (наименование документа, удостоверяющего личность заявителя,

   серия и номер документа, дата выдачи, наименование выдавшего органа)

________________________________________________________________________,

               (ИНН, кем, когда выдан (при наличии)

________________________________________________________________________.

               (дата рождения, место рождения)

     2.  Прошу  предоставить  мне  как  лицу  (нужное отметить знаком V с

указанием соответствующей информации):

	из числа коренных малочисленных народов Севера (далее - малочисленные народы) из семьи, среднедушевой доход которой ниже величины прожиточного минимума, установленного по соответствующей группе территорий Красноярского края на душу населения, работающему в организации бюджетной сферы в области _____________________________________________, (здравоохранения / образования / культуры) расположенной на территории Эвенкийского муниципального района (далее - лицо, работающее в организации бюджетной сферы)
	из числа ________________________________________________________________________, (малочисленных народов / лиц, относящихся к этнической общности ессейских якутов) постоянно проживающему в Эвенкийском муниципальном районе, осуществляющему виды традиционной хозяйственной деятельности малочисленных народов (далее - лицо, осуществляющее ТХД)
	являющемуся пенсионером из числа малочисленных народов, ушедшим на пенсию из организации бюджетной сферы в области _____________________________________________, (здравоохранения / образования / культуры) расположенной на территории Эвенкийского муниципального района (далее - лицо, являющееся пенсионером)
	являющемуся пенсионером из числа ________________________________________________________________________________, (малочисленных народов / лиц, относящихся к этнической общности ессейских якутов) постоянно проживающему в Эвенкийском муниципальном районе, ушедшему на пенсию из организации любой организационно-правовой формы _________________________________ __________________________________________, занимающейся видами традиционной (наименование организации) хозяйственной деятельности малочисленных народов (далее - лицо, являющееся пенсионером)
	являющемуся членом общины малочисленных народов ________________________________ __________________________________________ (далее - лицо, являющееся членом общины) (наименование общины малочисленных народов)

дополнительные меры медицинского обеспечения в виде (нужное отметить

знаком V)(1):

	оплаты стоимости санаторно-курортной путевки и проезда к месту санаторно-курортного лечения в пределах Красноярского края и Республики Хакасия
	оплаты стоимости санаторно-курортной путевки (с последующим предоставлением компенсации расходов, связанных с проездом к месту санаторно-курортного лечения в пределах Красноярского края и Республики Хакасия)(2)

     3. К настоящему заявлению прилагаю следующие документы (нужное

отметить знаком V):

	копии заполненных страниц паспорта гражданина Российской Федерации или копию иного документа, удостоверяющего личность заявителя
	копию вступившего в законную силу решения суда об установлении факта проживания заявителя на территории Эвенкийского муниципального района (представляется в случае, если заявитель не зарегистрирован по месту жительства на территории Эвенкийского муниципального района)
	копию документа, подтверждающего принадлежность заявителя к малочисленным народам или к этнической общности ессейских якутов: свидетельство о рождении или свидетельство о заключении брака при наличии в нем сведений о национальности, или вступившее в законную силу решение суда, свидетельствующее об установлении судом факта отнесения заявителя к малочисленным народам (к этнической общности ессейских якутов) или наличия родственных отношений заявителя с лицом (лицами), относящимся (относящимися) к малочисленным народам (к этнической общности ессейских якутов), или письмо органа местного самоуправления муниципального образования Красноярского края, на территории которого проживает заявитель, содержащее сведения о том, что заявитель принадлежит к малочисленным народам или к этнической общности ессейских якутов (копия свидетельства о рождении или свидетельства о заключении брака при наличии в нем сведений о национальности, письмо органа местного самоуправления муниципального образования Красноярского края, на территории которого проживает заявитель, содержащее сведения о том, что заявитель принадлежит к малочисленным народам или к этнической общности ессейских якутов, представляются по собственной инициативе)(3)
	копию справки, выданной медицинской организацией, оказывающей медицинскую помощь в амбулаторных условиях, по форме N 070/у, утвержденной приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15.12.2014 N 834н "Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков по их заполнению", подтверждающей необходимость получения заявителем санаторно-курортного лечения (далее - справка N 070/у) (представляется по собственной инициативе в случае выдачи справки N 070/у медицинской организацией, подведомственной федеральному органу исполнительной власти или исполнительному органу государственной власти Красноярского края)
	справку о среднедушевом доходе семьи заявителя (одиноко проживающего заявителя) ниже величины прожиточного минимума, установленного по соответствующей группе территорий Красноярского края на душу населения, выданную органом социальной защиты населения по месту жительства заявителя, - для лица, работающего в организации бюджетной сферы (представляется по собственной инициативе)
	копию трудовой книжки заявителя (листы 1, 2, 3 трудовой книжки и лист с последней отметкой о месте работы заявителя) или сведения о трудовой деятельности, предусмотренные статьей 66.1 Трудового кодекса Российской Федерации, подтверждающей(ие), что заявитель работает в организации бюджетной сферы в области здравоохранения, образования, культуры, расположенной на территории Эвенкийского муниципального района, - для лица, работающего в организации бюджетной сферы (представляется по собственной инициативе)
	письмо органа местного самоуправления муниципального образования Красноярского края, на территории которого проживает заявитель, содержащее сведения о том, что заявитель осуществляет виды традиционной хозяйственной деятельности малочисленных народов, - для лица, осуществляющего ТХД (представляется по собственной инициативе)
	копию пенсионного удостоверения или справку органа, осуществляющего пенсионное обеспечение, о назначении заявителю страховой пенсии в соответствии с Федеральным законом от 28.12.2013 N 400-ФЗ "О страховых пенсиях", пенсии по государственному пенсионному обеспечению в соответствии с Федеральным законом от 15.12.2001 N 166-ФЗ "О государственном пенсионном обеспечении Российской Федерации" - для лица, являющегося пенсионером (представляется по собственной инициативе)
	копию трудовой книжки заявителя (листы 1, 2, 3 трудовой книжки и лист с последней отметкой о месте работы заявителя) или сведения о трудовой деятельности, предусмотренные статьей 66.1 Трудового кодекса Российской Федерации, подтверждающей(ие), что заявитель уволен в связи с выходом на пенсию из организации бюджетной сферы в области здравоохранения, образования, культуры, расположенной на территории Эвенкийского муниципального района, или из организации любой организационно-правовой формы, занимающейся видами традиционной хозяйственной деятельности малочисленных народов, - для лица, являющегося пенсионером (представляется по собственной инициативе)
	письмо общины малочисленных народов о том, что заявитель является членом общины малочисленных народов, - для лица, являющегося членом общины
	копию страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования заявителя или иного документа, подтверждающего регистрацию заявителя в системе индивидуального (персонифицированного) учета (при наличии такой регистрации, представляется по собственной инициативе)(4)
	копии заполненных страниц паспорта гражданина Российской Федерации или копию иного документа, удостоверяющего личность уполномоченного представителя заявителя, и копию документа, подтверждающего его полномочия на осуществление действий от имени заявителя (в случае представления документов уполномоченным представителем заявителя)

     Справка N 070/у выдана _____________________________________________

_____________________________________________________________________(5).

   (наименование и адрес места нахождения медицинской организации,

        оказывающей медицинскую помощь в амбулаторных условиях)

     4.  Информация  об  открытии  Пенсионным фондом Российской Федерации

заявителю   индивидуального  лицевого  счета  в  системе  индивидуального

(персонифицированного)  учета  (нужное  отметить  знаком  V  с  указанием

реквизитов):

	в отношении заявителя открыт индивидуальный лицевой счет со следующим номером ___________________________________________________________________________ (указать страховой номер индивидуального лицевого счета)
	в отношении заявителя не открыт индивидуальный лицевой счет

     5.  В  случае  представления  заявления  с документами в электронной

форме   уведомление  об  отказе  в  приеме  к  рассмотрению  заявления  с

приложенными  к  нему  документами  (в  случае несоблюдения установленных

условий    признания    подлинности    простой  электронной  подписи  или

действительности   усиленной  квалифицированной  электронной  подписи,  с

использованием  которой  подписаны  заявление  и  (или)  документы) прошу

направить на адрес электронной почты _______________________________(6).

     6.  Уведомление  об  отказе  в  приеме  к  рассмотрению  заявления с

приложенными  к  нему документами (за исключением уведомления об отказе в

приеме  к  рассмотрению  заявления  с  приложенными  к нему документами в

случае  несоблюдения  установленных условий признания подлинности простой

электронной  подписи  или  действительности  усиленной  квалифицированной

электронной  подписи,  с  использованием  которой  подписаны  заявление и

(или)  документы),  о  принятом решении о предоставлении оплаты стоимости

санаторно-курортной  путевки,  проезда (о предоставлении оплаты стоимости

санаторно-курортной  путевки)  или  об  отказе  в  предоставлении  оплаты

стоимости    санаторно-курортной    путевки,    проезда    (об  отказе  в

предоставлении  оплаты  стоимости санаторно-курортной путевки), а также о

включении  сведений  о  заявителе  в  информационную систему "Обеспечения

поддержки   коренных  малочисленных  народов",  созданную  агентством  по

развитию  северных  территорий и поддержке коренных малочисленных народов

Красноярского   края  с  целью  автоматизации  исполнения  полномочий  по

предоставлению  государственной  поддержки  малочисленным  народам, учета

сведений  о лицах из числа малочисленных народов, а также учета оказанных

мер  государственной  поддержки  лицам  из  числа  малочисленных  народов

(далее  -  ИС  "Обеспечения  поддержки  КМН")  (в  отношении  заявителей,

сведения  о  которых  ранее  не были включены в ИС "Обеспечения поддержки

КМН"),  требование о возврате денежных средств(7) прошу направить (нужное

отметить знаком V с указанием реквизитов):

	по почтовому адресу: _____________________________________________________
	на адрес электронной почты: ______________________________________________

     7. Я, _____________________________________________________________,

               (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

     руководствуясь  статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ

"О  персональных  данных",  выражаю  согласие  на  обработку персональных

данных,    указанных    в    настоящем  заявлении,  а  также  документах,

представленных  с  настоящим  заявлением(8),  в  том  числе  на включение

сведений  обо  мне  (о  принадлежности  к  малочисленным  народам  или  к

этнической  общности ессейских якутов, о страховом номере индивидуального

лицевого счета) в ИС "Обеспечения поддержки КМН".

"__" __________ 20__ г.           _________   ___________________________

                                  (подпись)   (расшифровка подписи (ФИО)

___________________

     (1)  Заявители  имеют право выбрать одну из указанных мер поддержки:

оплата    стоимости    санаторно-курортной  путевки  и  проезда  к  месту

санаторно-курортного  лечения  в пределах Красноярского края и Республики

Хакасия    либо    оплата    стоимости    санаторно-курортной  путевки  и

предоставление   компенсации  расходов,  связанных  с  проездом  к  месту

санаторно-курортного  лечения  в пределах Красноярского края и Республики

Хакасия.

     (2)   В  целях  предоставления  компенсации  расходов,  связанных  с

проездом  к  месту  санаторно-курортного лечения в пределах Красноярского

края  и Республики Хакасия, заявитель в течение 1 месяца со дня окончания

санаторно-курортного  лечения,  но  не  позднее  1 декабря текущего года,

представляет    в    уполномоченный   орган  заявление  о  предоставлении

компенсации  расходов,  связанных с проездом к месту санаторно-курортного

лечения    в    пределах  Красноярского  края  и  Республики  Хакасия,  с

приложением  к нему документов, указанных в пункте 7 Порядка и нормативов

предоставления  дополнительных мер медицинского обеспечения в виде оплаты

стоимости    санаторно-курортных   путевок,  проезда  или  предоставления

компенсации  расходов,  связанных с проездом к месту санаторно-курортного

лечения  в пределах Красноярского края и Республики Хакасия, утвержденных

постановлением  Правительства  Красноярского  края  от  18.01.2011 N 14-п

(далее - Порядок).

     (3)  Не  представляется  заявителями,  сведения о которых включены в

информационную  систему  "Обеспечения  поддержки  коренных  малочисленных

народов".

     (4)  Не  представляется  заявителями,  сведения о которых включены в

информационную  систему  "Обеспечения  поддержки  коренных  малочисленных

народов".

     (5)  Заполняется  в случае непредставления по собственной инициативе

справки  N  070/у,  выданной  медицинской  организацией, подведомственной

федеральному  органу  исполнительной  власти  или  исполнительному органу

государственной власти Красноярского края.

     (6)  Пункт  5 заявления заполняется в случае представления заявления

с документами в электронной форме.

     (7) В соответствии с пунктом 22 Порядка.

     (8)  В  случае представления заявления уполномоченным представителем

заявителя    в    заявление    также  включается  согласие  на  обработку

персональных данных уполномоченного представителя заявителя.