Приложение N 10

Приложение N 10

к постановлению Правительства

Красноярского края

от 14.09.2021 N 644-п

Приложение

к Порядку и нормативам предоставления

дополнительных мер медицинского обеспечения

в виде оплаты расходов на лечение и протезирование

зубов в медицинских организациях, подведомственных

исполнительным органам государственной власти

Красноярского края, имеющих соответствующие

лицензии, расположенных на территории Эвенкийского

муниципального района, за исключением протезов

из драгоценных металлов и металлокерамики

                            _____________________________________________

                            _____________________________________________

                            (наименование исполнительно-распорядительного

                             органа местного самоуправления Эвенкийского

                                       муниципального района

                                   (далее - уполномоченный орган)

                            _____________________________________________

                                 (инициалы, фамилия руководителя

                                     уполномоченного органа)

                            Заявление

     о предоставлении дополнительных мер медицинского обеспечения

       в виде оплаты расходов на лечение и протезирование зубов

  в медицинских организациях, подведомственных исполнительным органам

   государственной власти Красноярского края, имеющих соответствующие

лицензии, расположенных на территории Эвенкийского муниципального района,

   за исключением протезов из драгоценных металлов и металлокерамики

     1. Сведения о заявителе: ___________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество (при наличии)

________________________________________________________________________,

________________________________________________________________________,

         (фамилия, которая была у заявителя при рождении

         (в случае изменения фамилии), пол, гражданство)

________________________________________________________________________,

           (адрес места жительства, контактный телефон)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

     (наименование документа, удостоверяющего личность заявителя,

  серия и номер документа, дата выдачи, наименование выдавшего органа)

________________________________________________________________________,

              (ИНН, кем, когда выдан (при наличии)

________________________________________________________________________.

               (дата рождения, место рождения)

     2.  Прошу  предоставить  мне  как  лицу  (нужное отметить знаком V с

указанием соответствующей информации):

	из числа коренных малочисленных народов Севера (далее - малочисленные народы) из семьи, среднедушевой доход которой ниже величины прожиточного минимума, установленного по соответствующей группе территорий Красноярского края на душу населения, работающему в организации бюджетной сферы в области __________________________________________, (здравоохранения / образования / культуры) расположенной на территории Эвенкийского муниципального района (далее - лицо, работающее в организации бюджетной сферы)
	из числа ________________________________________________________________________, (малочисленных народов / лиц, относящихся к этнической общности ессейских якутов) постоянно проживающему в Эвенкийском муниципальном районе, осуществляющему виды традиционной хозяйственной деятельности малочисленных народов (далее - лицо, осуществляющее ТХД)
	являющемуся пенсионером из числа __________________________________________, (малочисленных народов / лиц, относящихся к этнической общности ессейских якутов) постоянно проживающему в Эвенкийском муниципальном районе (далее - лицо, являющееся пенсионером)

     дополнительную  меру медицинского обеспечения в виде оплаты расходов

на    лечение    и   протезирование  зубов  в  медицинских  организациях,

подведомственных    исполнительным    органам    государственной   власти

Красноярского  края,  имеющих  соответствующие лицензии, расположенных на

территории  Эвенкийского  муниципального  района, за исключением протезов

из  драгоценных  металлов  и  металлокерамики (далее - оплата расходов на

лечение и протезирование зубов).

     3.  К  настоящему  заявлению  прилагаю  следующие  документы (нужное

отметить знаком V):

	копии заполненных страниц паспорта гражданина Российской Федерации или копию иного документа, удостоверяющего личность заявителя
	копию вступившего в законную силу решения суда об установлении факта проживания заявителя на территории Эвенкийского муниципального района (представляется в случае, если заявитель не зарегистрирован по месту жительства на территории Эвенкийского муниципального района)
	копию документа, подтверждающего принадлежность заявителя к малочисленным народам или к этнической общности ессейских якутов: свидетельство о рождении или свидетельство о заключении брака при наличии в нем сведений о национальности, или вступившее в законную силу решение суда, свидетельствующее об установлении судом факта отнесения заявителя к малочисленным народам (к этнической общности ессейских якутов) или наличия родственных отношений заявителя с лицом (лицами), относящимся (относящимися) к малочисленным народам (к этнической общности ессейских якутов), или письмо органа местного самоуправления муниципального образования Красноярского края, на территории которого проживает заявитель, содержащее сведения о том, что заявитель принадлежит к малочисленным народам или к этнической общности ессейских якутов (копия свидетельства о рождении или свидетельства о заключении брака при наличии в нем сведений о национальности, письмо органа местного самоуправления муниципального образования Красноярского края, на территории которого проживает заявитель, содержащее сведения о том, что заявитель принадлежит к малочисленным народам или к этнической общности ессейских якутов, представляются по собственной инициативе)(1)
	справку, выданную медицинской организацией, подтверждающую необходимость лечения и протезирования зубов заявителем (далее - справка о необходимости лечения (протезирования) зубов) (представляется по собственной инициативе в случае выдачи справки о необходимости лечения (протезирования) зубов медицинской организацией, подведомственной федеральному органу исполнительной власти или исполнительному органу государственной власти Красноярского края)
	справку о среднедушевом доходе семьи заявителя (одиноко проживающего заявителя) ниже величины прожиточного минимума, установленного по соответствующей группе территорий Красноярского края на душу населения, выданную органом социальной защиты населения по месту жительства заявителя, - для лица, работающего в организации бюджетной сферы (представляется по собственной инициативе)
	копию трудовой книжки заявителя (листы 1, 2, 3 трудовой книжки и лист с последней отметкой о месте работы заявителя) или сведения о трудовой деятельности, предусмотренные статьей 66.1 Трудового кодекса Российской Федерации, подтверждающей(ие), что заявитель работает в организации бюджетной сферы в области здравоохранения, образования, культуры, расположенной на территории Эвенкийского муниципального района, - для лица, работающего в организации бюджетной сферы (представляется по собственной инициативе)
	письмо органа местного самоуправления муниципального образования Красноярского края, на территории которого проживает заявитель, содержащее сведения о том, что заявитель осуществляет виды традиционной хозяйственной деятельности малочисленных народов, - для лица, осуществляющего ТХД (представляется по собственной инициативе)
	копию пенсионного удостоверения или справку органа, осуществляющего пенсионное обеспечение, о назначении заявителю страховой пенсии в соответствии с Федеральным законом от 28.12.2013 N 400-ФЗ "О страховых пенсиях", пенсии по государственному пенсионному обеспечению в соответствии с Федеральным законом от 15.12.2001 N 166-ФЗ "О государственном пенсионном обеспечении Российской Федерации" - для лица, являющегося пенсионером (представляется по собственной инициативе)
	копию страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования заявителя или иного документа, подтверждающего регистрацию заявителя в системе индивидуального (персонифицированного) учета (при наличии такой регистрации, представляется по собственной инициативе)(2)
	копии заполненных страниц паспорта гражданина Российской Федерации или копию иного документа, удостоверяющего личность уполномоченного представителя заявителя, и копию документа, подтверждающего его полномочия на осуществление действий от имени заявителя (в случае представления документов уполномоченным представителем заявителя)

     Справка о необходимости лечения (протезирования) зубов выдана ______

_____________________________________________________________________(3).

   (наименование и адрес места нахождения медицинской организации)

     4.  Информация  об  открытии  Пенсионным фондом Российской Федерации

заявителю   индивидуального  лицевого  счета  в  системе  индивидуального

(персонифицированного)  учета  (нужное  отметить  знаком  V  с  указанием

реквизитов):

	в отношении заявителя открыт индивидуальный лицевой счет со следующим номером ___________________________________________________________________________ (указать страховой номер индивидуального лицевого счета)
	в отношении заявителя не открыт индивидуальный лицевой счет

     5.  В  случае  представления  заявления  с документами в электронной

форме   уведомление  об  отказе  в  приеме  к  рассмотрению  заявления  с

приложенными  к  нему  документами  (в  случае несоблюдения установленных

условий    признания    подлинности    простой  электронной  подписи  или

действительности   усиленной  квалифицированной  электронной  подписи,  с

использованием  которой  подписаны  заявление  и  (или)  документы) прошу

направить на адрес электронной почты _______________________________(4).

     6.  Уведомление  об  отказе  в  приеме  к  рассмотрению  заявления с

приложенными  к  нему документами (за исключением уведомления об отказе в

приеме  к  рассмотрению  заявления  с  приложенными  к нему документами в

случае  несоблюдения  установленных условий признания подлинности простой

электронной  подписи  или  действительности  усиленной  квалифицированной

электронной  подписи,  с  использованием  которой  подписаны  заявление и

(или)  документы),  о  принятом  решении  об оплате расходов на лечение и

протезирование  зубов  или  об  отказе  в  оплате  расходов  на лечение и

протезирование  зубов,  а  также  о  включении  сведений  о  заявителе  в

информационную  систему  "Обеспечения  поддержки  коренных  малочисленных

народов",    созданную  агентством  по  развитию  северных  территорий  и

поддержке  коренных  малочисленных  народов  Красноярского  края  с целью

автоматизации  исполнения  полномочий  по  предоставлению государственной

поддержки   малочисленным  народам,  учета  сведений  о  лицах  из  числа

малочисленных  народов,  а  также  учета  оказанных  мер  государственной

поддержки  лицам  из числа малочисленных народов (далее - ИС "Обеспечения

поддержки  КМН")  (в  отношении  заявителей,  сведения о которых ранее не

были  включены в ИС "Обеспечения поддержки КМН"), уведомление о включении

в  реестр  заявителей,  в  отношении  которых  принято  решение об оплате

расходов    на  лечение  и  протезирование  зубов,  на  следующий  год  в

первоочередном  порядке(5),  требование  о  возврате  денежных средств(6)

прошу направить (нужное отметить знаком V с указанием реквизитов):

	по почтовому адресу: _____________________________________________________
	на адрес электронной почты: ______________________________________________

     7. Я, _____________________________________________________________,

                (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

руководствуясь  статьей  9  Федерального  закона  от  27.07.2006 N 152-ФЗ

"О  персональных  данных",  выражаю  согласие  на  обработку персональных

данных,    указанных    в    настоящем  заявлении,  а  также  документах,

представленных  с  настоящим  заявлением(7),  в  том  числе  на включение

сведений  обо  мне  (о  принадлежности  к  малочисленным  народам  или  к

этнической  общности ессейских якутов, о страховом номере индивидуального

лицевого счета) в ИС "Обеспечения поддержки КМН".

"__" __________ 20__ г.        ____________    __________________________

                                 (подпись)     (расшифровка подписи (ФИО)

     (1)  Не  представляется  заявителями,  сведения о которых включены в

информационную  систему  "Обеспечения  поддержки  коренных  малочисленных

народов".

     (2)  Не  представляется  заявителями,  сведения о которых включены в

информационную  систему  "Обеспечения  поддержки  коренных  малочисленных

народов".

     (3)  Заполняется  в случае непредставления по собственной инициативе

справки    о   необходимости  лечения  (протезирования)  зубов,  выданной

медицинской    организацией,    подведомственной    федеральному   органу

исполнительной  власти  или исполнительному органу государственной власти

Красноярского края.

     (4)  Пункт  5 заявления заполняется в случае представления заявления

с документами в электронной форме.

     (5)  В соответствии с пунктом 13 Порядка и нормативов предоставления

дополнительных  мер  медицинского  обеспечения  в виде оплаты расходов на

лечение    и    протезирование    зубов    в   медицинских  организациях,

подведомственных    исполнительным    органам    государственной   власти

Красноярского  края,  имеющих  соответствующие лицензии, расположенных на

территории  Эвенкийского  муниципального  района, за исключением протезов

из  драгоценных  металлов  и металлокерамики, утвержденных постановлением

Правительства Красноярского края от 18.01.2011 N 14-п (далее - Порядок).

     (6) В соответствии с пунктом 15 Порядка.

     (7)  В  случае представления заявления уполномоченным представителем

заявителя    в    заявление    также  включается  согласие  на  обработку

персональных данных уполномоченного представителя заявителя.