Приложение N 5

Приложение N 5

к постановлению Правительства

Красноярского края

от 14.09.2021 N 644-п

Приложение

к Порядку и нормативам предоставления

меры социальной поддержки в виде

выплаты единовременного пособия

для подготовки к промысловому сезону

                            _____________________________________________

                            _____________________________________________

                            (наименование исполнительно-распорядительного

                             органа местного самоуправления Эвенкийского

                                       муниципального района

                                  (далее - уполномоченный орган)

                            _____________________________________________

                                   (инициалы, фамилия руководителя

                                        уполномоченного органа)

                           Заявление

              о выплате единовременного пособия

             для подготовки к промысловому сезону

     1. Сведения о заявителе: ___________________________________________

                                (фамилия, имя, отчество (при наличии)

________________________________________________________________________,

________________________________________________________________________,

       (фамилия, которая была у заявителя при рождении

        (в случае изменения фамилии), пол, гражданство)

________________________________________________________________________,

          (адрес места жительства, контактный телефон)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

     (наименование документа, удостоверяющего личность заявителя,

  серия и номер документа, дата выдачи, наименование выдавшего органа)

________________________________________________________________________,

              (ИНН, кем, когда выдан (при наличии)

________________________________________________________________________.

                (дата рождения, место рождения)

     2.  Прошу  выплатить  мне  единовременное  пособие  для подготовки к

промысловому  сезону  (далее  -  пособие) в размере 19704 рублей(1) путем

перечисления денежных средств по следующим реквизитам:

	на счет, открытый в российской кредитной организации: _______________________________________________________________________________ (наименование российской кредитной организации и реквизиты счета)
	через отделение почтовой связи: _______________________________________________________________________________ (номер и адрес отделения почтовой связи)

     3.  Настоящим  подтверждаю, что являюсь лицом, постоянно проживающим

в  Эвенкийском  муниципальном  районе,  относящимся  к  (нужное  отметить

знаком V):

	коренным малочисленным народам Севера (далее - малочисленные народы)
	этнической общности ессейских якутов	,

     осуществляющим  (вид)  виды  традиционной хозяйственной деятельности

малочисленных народов (нужное отметить знаком V):

	охоту
	рыболовство

     в качестве основы существования.

     4.  К  настоящему  заявлению  прилагаю  следующие  документы (нужное

отметить знаком V):

	копии заполненных страниц паспорта гражданина Российской Федерации или копию иного документа, удостоверяющего личность заявителя
	копию вступившего в законную силу решения суда об установлении факта проживания заявителя на территории Эвенкийского муниципального района (представляется в случае, если заявитель не зарегистрирован по месту жительства на территории Эвенкийского муниципального района)
	копию документа, подтверждающего принадлежность заявителя к малочисленным народам или к этнической общности ессейских якутов: свидетельство о рождении или свидетельство о заключении брака при наличии в нем сведений о национальности, или вступившее в законную силу решение суда, свидетельствующее об установлении судом факта отнесения заявителя к малочисленным народам (к этнической общности ессейских якутов) или наличия родственных отношений заявителя с лицом (лицами), относящимся (относящимися) к малочисленным народам (к этнической общности ессейских якутов), или письмо органа местного самоуправления муниципального образования Красноярского края, на территории которого проживает заявитель, содержащее сведения о том, что заявитель принадлежит к малочисленным народам или к этнической общности ессейских якутов (копия свидетельства о рождении или свидетельства о заключении брака при наличии в нем сведений о национальности, письмо органа местного самоуправления муниципального образования Красноярского края, на территории которого проживает заявитель, содержащее сведения о том, что заявитель принадлежит к малочисленным народам или к этнической общности ессейских якутов, представляются по собственной инициативе)(2)
	письмо органа местного самоуправления муниципального образования Красноярского края, на территории которого проживает заявитель, содержащее сведения о том, что заявитель осуществляет виды традиционной хозяйственной деятельности малочисленных народов - охоту и (или) рыболовство в качестве основы существования (представляется по собственной инициативе)
	копию страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования заявителя или иного документа, подтверждающего регистрацию заявителя в системе индивидуального (персонифицированного) учета (при наличии такой регистрации, представляется по собственной инициативе)(3)
	копии заполненных страниц паспорта гражданина Российской Федерации или копию иного документа, удостоверяющего личность уполномоченного представителя заявителя, и копию документа, подтверждающего его полномочия на осуществление действий от имени заявителя (в случае представления документов уполномоченным представителем заявителя)

     5.  Информация  об  открытии  Пенсионным фондом Российской Федерации

заявителю   индивидуального  лицевого  счета  в  системе  индивидуального

(персонифицированного)  учета  (нужное  отметить  знаком  V  с  указанием

реквизитов):

	в отношении заявителя открыт индивидуальный лицевой счет со следующим номером ______________________________________________________________________________ (указать страховой номер индивидуального лицевого счета)
	в отношении заявителя не открыт индивидуальный лицевой счет

     6.  В  случае  представления  заявления  с документами в электронной

форме   уведомление  об  отказе  в  приеме  к  рассмотрению  заявления  с

приложенными  к  нему  документами  (в  случае несоблюдения установленных

условий    признания    подлинности    простой  электронной  подписи  или

действительности   усиленной  квалифицированной  электронной  подписи,  с

использованием  которой  подписаны  заявление  и  (или)  документы) прошу

направить на адрес электронной почты ________________________________(4).

     7.  Уведомление  об  отказе  в  приеме  к  рассмотрению  заявления с

приложенными  к  нему документами (за исключением уведомления об отказе в

приеме  к  рассмотрению  заявления  с  приложенными  к нему документами в

случае  несоблюдения  установленных условий признания подлинности простой

электронной  подписи  или  действительности  усиленной  квалифицированной

электронной  подписи,  с  использованием  которой  подписаны  заявление и

(или)  документы),  о  принятом решении о выплате пособия или об отказе в

выплате    пособия,    а   также  о  включении  сведений  о  заявителе  в

информационную  систему  "Обеспечения  поддержки  коренных  малочисленных

народов",    созданную  агентством  по  развитию  северных  территорий  и

поддержке  коренных  малочисленных  народов  Красноярского  края  с целью

автоматизации  исполнения  полномочий  по  предоставлению государственной

поддержки   малочисленным  народам,  учета  сведений  о  лицах  из  числа

малочисленных  народов,  а  также  учета  оказанных  мер  государственной

поддержки  лицам  из числа малочисленных народов (далее - ИС "Обеспечения

поддержки  КМН")  (в  отношении  заявителей,  сведения о которых ранее не

были  включены  в  ИС "Обеспечения поддержки КМН"), требование о возврате

пособия(5)   прошу  направить  (нужное  отметить  знаком  V  с  указанием

реквизитов):

	по почтовому адресу: _____________________________________________________
	на адрес электронной почты: ______________________________________________

     8. Я, _____________________________________________________________,

               (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

руководствуясь  статьей 9  Федерального  закона  от  27.07.2006  N 152-ФЗ

"О  персональных  данных",  выражаю  согласие  на  обработку персональных

данных,    указанных    в    настоящем  заявлении,  а  также  документах,

представленных  с  настоящим  заявлением(6),  в  том  числе  на включение

сведений  обо  мне  (о  принадлежности  к  малочисленным  народам  или  к

этнической  общности ессейских якутов, о страховом номере индивидуального

лицевого счета) в ИС "Обеспечения поддержки КМН".

"__" __________ 20__ г.        ___________   ____________________________

                                (подпись)     (расшифровка подписи (ФИО)

     _________________

     (1) Выплата пособия производится 1 раз в год.

     (2)  Не  представляется  заявителями,  сведения о которых включены в

информационную  систему  "Обеспечения  поддержки  коренных  малочисленных

народов".

     (3)  Не  представляется  заявителями,  сведения о которых включены в

информационную  систему  "Обеспечения  поддержки  коренных  малочисленных

народов".

     (4)  Пункт  6 заявления заполняется в случае представления заявления

с документами в электронной форме.

     (5)  В соответствии с пунктом 12 Порядка и нормативов предоставления

меры    социальной    поддержки  в  виде  выплаты  пособия,  утвержденных

постановлением Правительства Красноярского края от 18.01.2011 N 14-п.

     (6)  В  случае представления заявления уполномоченным представителем

заявителя    в    заявление    также  включается  согласие  на  обработку

персональных данных уполномоченного представителя заявителя.