Приложение N 9

Приложение N 9

к постановлению Правительства

Красноярского края

от 14.09.2021 N 644-п

Приложение N 2

к Порядку и нормативам предоставления дополнительных мер

медицинского обеспечения в виде оплаты стоимости санаторно-курортных путевок,

проезда или предоставления компенсации

расходов, связанных с проездом к месту санаторно-курортного

лечения в пределах Красноярского края и Республики Хакасия

                            _____________________________________________

                            _____________________________________________

                            (наименование исполнительно-распорядительного

                             органа местного самоуправления Эвенкийского

                                       муниципального района

                                   (далее - уполномоченный орган)

                            _____________________________________________

                                 (инициалы, фамилия руководителя

                                      уполномоченного органа)

                           Заявление

             о предоставлении компенсации расходов,

     связанных с проездом к месту санаторно-курортного лечения

         в пределах Красноярского края и Республики Хакасия

     1. Сведения о заявителе: ___________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество (при наличии)

________________________________________________________________________,

________________________________________________________________________,

           (фамилия, которая была у заявителя при рождении

           (в случае изменения фамилии), пол, гражданство)

________________________________________________________________________,

            (адрес места жительства, контактный телефон)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

      (наименование документа, удостоверяющего личность заявителя,

  серия и номер документа, дата выдачи, наименование выдавшего органа)

________________________________________________________________________,

               (ИНН, кем, когда выдан (при наличии)

________________________________________________________________________.

                 (дата рождения, место рождения)

     2.  Прошу  предоставить  мне  как  лицу  (нужное отметить знаком V с

указанием соответствующей информации):

	из числа коренных малочисленных народов Севера (далее - малочисленные народы) из семьи, среднедушевой доход которой ниже величины прожиточного минимума, установленного по соответствующей группе территорий Красноярского края на душу населения, работающему в организации бюджетной сферы в области _____________________________________________, (здравоохранения / образования / культуры) расположенной на территории Эвенкийского муниципального района
	из числа ________________________________________________________________________________, (малочисленных народов / лиц, относящихся к этнической общности ессейских якутов) постоянно проживающему в Эвенкийском муниципальном районе, осуществляющему виды традиционной хозяйственной деятельности малочисленных народов
	являющемуся пенсионером из числа малочисленных народов, ушедшим на пенсию из организации бюджетной сферы в области _____________________________________________, (здравоохранения / образования / культуры) расположенной на территории Эвенкийского муниципального района
	являющемуся пенсионером из числа ________________________________________________, (малочисленных народов / лиц, относящихся к этнической общности ессейских якутов) постоянно проживающему в Эвенкийском муниципальном районе, ушедшему на пенсию из организации любой организационно-правовой формы __________________________________ _______________________________________________, занимающейся видами традиционной (наименование организации) хозяйственной деятельности малочисленных народов
	являющемуся членом общины малочисленных народов ________________________________ _________________________________________________________________________________ (наименование общины малочисленных народов)

     компенсацию    расходов,    связанных    с    проездом    к    месту

санаторно-курортного  лечения  в пределах Красноярского края и Республики

Хакасия  (далее  -  компенсация  расходов),  путем  перечисления денежных

средств по следующим реквизитам:

	на счет, открытый в российской кредитной организации: _______________________________________________________________________________ (наименование российской кредитной организации и реквизиты счета)
	через отделение почтовой связи: _______________________________________________________________________________ (номер и адрес отделения почтовой связи)

     3. К настоящему заявлению прилагаю следующие документы (нужное

отметить знаком V):

	отрывной талон к санаторно-курортной путевке
	подлинники проездных документов (билеты, квитанции) либо справки, выданные заявителю организациями-перевозчиками или соответствующими агентами, содержащие сведения о маршруте и стоимости проезда

     4.  В  случае  представления  заявления  с документами в электронной

форме   уведомление  об  отказе  в  приеме  к  рассмотрению  заявления  с

приложенными  к  нему  документами  (в  случае несоблюдения установленных

условий    признания    подлинности    простой  электронной  подписи  или

действительности   усиленной  квалифицированной  электронной  подписи,  с

использованием  которой  подписаны  заявление  и  (или)  документы) прошу

направить на адрес электронной почты _______________________________(1).

     5.  Уведомление  об  отказе  в  приеме  к  рассмотрению  заявления с

приложенными  к  нему документами (за исключением уведомления об отказе в

приеме  к  рассмотрению  заявления  с  приложенными  к нему документами в

случае  несоблюдения  установленных условий признания подлинности простой

электронной  подписи  или  действительности  усиленной  квалифицированной

электронной  подписи,  с  использованием  которой  подписаны  заявление и

(или)   документы),  о  принятом  решении  о  предоставлении  компенсации

расходов  или об отказе в предоставлении компенсации расходов, требование

о  возврате денежных средств(2) прошу направить (нужное отметить знаком V

с указанием реквизитов):

	по почтовому адресу: _____________________________________________________
	на адрес электронной почты: ______________________________________________

     6. Я, _____________________________________________________________,

               (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

     руководствуясь  статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ

"О  персональных  данных",  выражаю  согласие  на  обработку персональных

данных,    указанных    в    настоящем  заявлении,  а  также  документах,

представленных с настоящим заявлением(3).

"__" __________ 20__ г.          ___________   __________________________

                                  (подпись)    (расшифровка подписи (ФИО)

     ___________________

     (1)  Пункт  4 заявления заполняется в случае представления заявления

с документами в электронной форме.

     (2)  В соответствии с пунктом 22 Порядка и нормативов предоставления

дополнительных  мер  медицинского  обеспечения  в  виде  оплаты стоимости

санаторно-курортных   путевок,  проезда  или  предоставления  компенсации

расходов,  связанных  с  проездом  к месту санаторно-курортного лечения в

пределах    Красноярского    края   и  Республики  Хакасия,  утвержденных

постановлением Правительства Красноярского края от 18.01.2011 N 14-п.

     (3)  В  случае представления заявления уполномоченным представителем

заявителя    в    заявление    также  включается  согласие  на  обработку

персональных данных уполномоченного представителя заявителя.