Приложение

Приложение
к постановлению Губернатора
Саратовской области
от 24 сентября 2021 года N 340

"Приложение N 2
к Положению о порядке и сроках назначения, перерасчета
и выплаты ежемесячной доплаты к пенсии, в том числе
приостановления, возобновления и прекращения выплаты
ежемесячной доплаты к пенсии гражданам, имеющим
особые заслуги перед Саратовской областью

                                Руководителю   органа  социальной  защиты

                                населения

                                _________________________________________

                                      (наименование района, города)

                                от ______________________________________

                                                (Ф.И.О.)

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                   (замещавшаяся должность заявителя)

                                Дата рождения ___________________________

                                Документ, удостоверяющий личность, ______

                                Серия _____________ N ___________________

                                Кем и когда выдан _______________________

                                _________________________________________

                                СНИЛС ______________ Телефона ___________

                                Адрес электронной почты _________________

                                Домашний адрес __________________________

                                _________________________________________

                                    (регистрация по месту жительства)

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                    (регистрация по месту пребывания)

                                  Заявление

     В соответствии с Законом Саратовской области  "О  доплате  к  пенсии

гражданам, имеющим  особые  заслуги  перед  Саратовской  областью"  прошу

назначить (возобновить выплату; выплачивать по  новому  месту  жительства

(месту пребывания) (нужное подчеркнуть) мне ежемесячную доплату к пенсии.

     Пенсию ____________________ получаю в ______________________________

               (вид пенсии)                   (наименование органа,

_________________________________________________________________________

                  осуществляющего пенсионное обеспечение)

     С  обстоятельствами,  влекущими   приостановление,     прекращение и

возобновление   выплаты   ежемесячной   доплаты   к       пенсии, сроками

приостановления, прекращения и возобновления выплаты ежемесячной  доплаты

к пенсии ознакомлен(а).

     Обязуюсь  известить  орган  социальной  защиты  населения   области,

осуществляющий выплату ежемесячной доплаты к пенсии, непосредственно  или

через  многофункциональный   центр   предоставления     государственных и

муниципальных  услуг  в  течение  5  календарных   дней   о   наступлении

обстоятельств,   влекущих   приостановление   или     прекращение выплаты

ежемесячной доплаты к пенсии, а также о перемене места жительства  (места

пребывания).

     Прошу  выплату  назначенной  мне  ежемесячной   доплаты     к пенсии

производить через (выбрать один из вариантов):

/--\

|  | почтовое отделение N _______________________________________________

\--/

/--\

|  | кредитную организацию ______________________________________________

\--/                     (наименование и реквизиты кредитной организации)

_______________________________________ счет N __________________________

"___" ___________________ 20__ года            __________________________

                                                   (подпись заявителя)

     Заявление заполнено и подписано представителем заявителя* __________

_________________________________________________________________________

                     (Ф.И.О. представителя заявителя)

на основании доверенности, выданной "__" __________ 20___ года N _______.

Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя ___________________ (наименование документа)	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

     * Заполняется в случае обращения представителя заявителя.

     Заявление зарегистрировано "___" ___________ 20___ года N __________

_________________________________________________________________________

  (подпись, Ф.И.О., должность работника, зарегистрировавшего заявление)

--------------------------------Линия отреза-----------------------------

                                 Расписка

     Заявление и документы гражданина ______________________ о назначении

(возобновлении выплаты; о  выплате  по  новому  месту  жительства  (месту

пребывания)  ежемесячной  доплаты  к  пенсии  в  соответствии  с  Законом

Саратовской области "О доплате к пенсии гражданам, имеющим особые заслуги

перед Саратовской областью" приняты "___" ______________ 20___ года.

__________________________________________   _________   ________________

(Ф.И.О. специалиста, принявшего документы)   (подпись)      (телефон)".