Приложение N 2. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 2
к Положению
о порядке организации и
проведения общественных
обсуждений воздействия
намечаемой хозяйственной
и иной деятельности, подлежащей
экологической экспертизе, на
окружающую среду на территории
муниципального округа Надымский
район Ямало-Ненецкого
автономного округа

                               СОГЛАСИЕ

                   на обработку персональных данных

________________________________________________________________________,

   (фамилия, имя, отчество (при наличии) субъекта персональных данных)

в  соответствии  с частью 4 статьи 9 Федерального  закона  от  27.07.2006

N 152-ФЗ "О персональных данных", зарегистрирован (а) по адресу:_________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

документ, удостоверяющий личность: ______________________________________

_________________________________________________________________________

                (наименование документа, N, сведения о дате

                   выдачи документа и выдавшем его органе)

     Представитель (при наличии)_________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя

                               субъекта персональных данных)

зарегистрирован (а) по адресу:___________________________________________

документ, удостоверяющий личность: ______________________________________

                              (наименование документа, N, сведения о дате

                                 выдачи документа и выдавшем его органе)

Доверенность от "___" ____________ _______ г. N _________________________

(или реквизиты иного документа, подтверждающего полномочия представителя)

     В  целях подведения подсчета голосов и учета замечаний и предложений

участников   общественных  обсуждений  намечаемой  хозяйственной  и  иной

деятельности,    подлежащей    экологической   экспертизе,  проводимых  в

соответствии  с  Федеральным  законом  от  06.10.2003  N 131-ФЗ "Об общих

принципах  организации  местного  самоуправления в Российской Федерации",

постановлением  Администрации  Надымского района от ______ N_________ "Об

утверждении  Положения  порядке  организации  и  проведения  общественных

обсуждений  воздействия  планируемой  (намечаемой)  хозяйственной  и иной

деятельности  на  окружающую  среду  на  территории муниципального округа

Надымский район Ямало-Ненецкого автономного округа"

                         (цель обработки данных)

даю согласие   Администрации  Надымского  района,  являющейся  оператором

персональных  данных, находящейся по адресу: г. Надым, ул. Зверева, д. 8,

на  обработку  моих  персональных  данных:  фамилии, имени, отчества (при

наличии),  даты  рождения,  адреса места жительства (регистрации), номера

телефона,  адреса  электронной  почты,  то  есть  на совершение действий,

предусмотренных  пунктом  3  статьи  3  Федерального закона от 27.07.2006

N 152-ФЗ "О персональных данных".

       (указать перечень персональных данных, на обработку которых

               дается согласие субъекта персональных данных)

     Настоящее  согласие  действует со дня его подписания до дня отзыва в

письменной форме.

" "          20___ года

                                       Субъект персональных данных:

                                       _______________/__________________