Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению Администрации
Псковской области
от 23 сентября 2021 г. N 332

"Приложение N 2
к Положению о размере, условиях
и порядке предоставления государственной
социальной помощи малоимущим семьям
и малоимущим одиноко проживающим гражданам

                                  Начальнику территориального отдела

                                  _______________________________________

                                                      (города)

                                  Комитета по социальной защите Псковской

                                  области _______________________________

                                       (либо директору уполномоченного

                                      учреждения, указать наименование)

                                  от

                                  гражданина*____________________________

                                  адрес

                                  регистрации:*__________________________

                                  _______________________________________

                                  адрес фактического проживания:*________

                                  _______________________________________

                                  паспортные  данные  (серия, номер, дата

                                  выдачи, кем выдан):*___________________

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                  телефон:*______________________________

                                  адрес электронной почты:_______________

                                 Заявление 

         об оказании государственной социальной помощи на основании 

                           социального контракта

     Прошу  предоставить  мне  (моей  семье)  государственную  социальною

помощь на основании социального контракта.

     Моя семья состоит из _____ человек.

______________________

* Поля, обязательные для заполнения.

    Сведения  обо  мне  и  членах  семьи,  зарегистрированных со мной

   по  одному    адресу  (указываются  данные  по  всем  членам  семьи,

                    включая несовершеннолетних детей)

Состав семьи	Ф.И.О.	Год рождения	Основное занятие (работающий, работающий пенсионер, пенсионер по возрасту, пенсионер по инвалидности, безработный, в отпуске по уходу за ребенком, домохозяйка, студент, школьник, дошкольник)	Место работы и должность для работающих, место учебы для учащихся в настоящее время	Документ удостоверяющий личность (серия, номер, кем выдан, дата выдачи, код подразделения)	СНИЛС
Заявитель
Супруг (супруга)
Дети
Другие родственники

     Сведения   о  доходах  заявителя  и  членов  семьи  за  три  месяца,

предшествующих  месяцу обращения за государственной социальной помощью на

основании социального контракта

Вид дохода	Доход за каждый месяц и сумма дохода за 3 месяца (руб.)
	1 мес.	2 мес.	3 мес.	всего
Доходы от трудовой деятельности (зарплата, доходы от предпринимательской деятельности, денежное довольствие)
Государственные пенсии
ЕДВ
Другие выплаты социального характера (пособия, компенсации, льготы по оплате ЖКУ, стипендии и т.д.) - нужное подчеркнуть
Полученные алименты
Прочие доходы (от реализации продукции личного подсобного хозяйства, сдачи жилья в наем, доходы по акциям, доходы по банковским вкладам и т.п. - указать их вид)

     Прошу  исключить  из  общей суммы дохода моей семьи выплаченные мною

алименты    в    сумме   _________________________  руб.,  удержанные  по

исполнительному    листу    N    ____________  от  ___________  в  пользу

_______________________________________________________.

     Жилищно-бытовые условия семьи:

     жилая площадь: ____ кв. м;

     форма собственности: ___________________;

     число комнат _____.

     Качество    дома    (кирпичный,  панельный,  деревянный  и  т.п.,  в

нормальном состоянии, ветхий, аварийный) (нужное подчеркнуть).

     Благоустройство  жилища  (водопровод,  канализация,  отопление, газ,

ванна, лифт, телефон и т.д.) (нужное подчеркнуть).

     Сведения  о  недвижимости  и  ином  имуществе,  принадлежащем  мне и

членам  моей  семьи  на праве собственности, владении земельным участком,

личным подсобным хозяйством:

Вид имущества	Адрес местонахождения (для автомобиля: марка и срок эксплуатации)	Принадлежность

     Состояние  здоровья  членов  семьи  (хорошее,  плохое, очень плохое,

наличие инвалидности):

заявитель ______________________________________________________________;

супруг (супруга) _______________________________________________________;

дети ___________________________________________________________________;

другие совместно проживающие родственники _________________ _____________

_________________________________________________.

Реквизиты счета для перечисления средств в рамках социального контракта

(номер расчетного счета, наименование кредитной организации): ___________

________________________________________

Дата    заключения    предыдущего  социального  контракта   (указать дату

заключения, направление)________________________________________.

     Обязуюсь  сообщить  о наступлении обстоятельств, влияющих на условия

выполнения  социального  контракта,  в  течение  3 рабочих дней со дня их

наступления.

     Все  совершеннолетние  члены семьи трудоспособного возраста согласны

на заключение социального контракта:

1. _____________________________________________________________________;

                        (ФИО, подпись)

2. _____________________________________________________________________;

                        (ФИО, подпись)

3. _____________________________________________________________________;

                        (ФИО, подпись)

4. ________________________________________________________.

                         (ФИО, подпись)

     В  соответствии  со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г.

N 152-ФЗ  "О персональных данных" я и члены моей семьи даем свое согласие

на  обработку  наших персональных данных и обработку данных, составляющих

налоговую    тайну,   лицами,  участвующими  в  оказании  государственной

социальной  помощи  на  основании  социального  контракта,  а  именно, на

совершение  действий,  предусмотренных  пунктом  3  статьи 3 Федерального

закона  от  27  июля  2006 г.  N 152-ФЗ  "О  персональных  данных",  со

сведениями,  представленными нами для реализации права на государственную

социальную помощь на основании социального контракта.

     Настоящее  согласие  дается  на  период до истечения сроков хранения

соответствующей    информации    или   документов,  содержащих  указанную

информацию,  определяемых  в  соответствии с законодательством Российской

Федерации.

     Согласие  может быть отозвано мною (членами моей семьи) путем подачи

письменного заявления.

     Предупрежден    об    ответственности    за    сокрытие   доходов  и

предоставление    документов    с   заведомо  недостоверными  сведениями,

влияющими  на  право  на  получение  государственной  социальной  помощи.

Против    проверки   предоставленных  мной  сведений  и  посещения  семьи

представителями органов социальной защиты не возражаю.

Дата ___________ Подпись заявителя ______________

Принято документов: __________

Перечень принятых документов: ___________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Отметка о приеме заявления _________________________________

Наименование органа социальной защиты __________________________

Принял _______________________"

               (подпись)