Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению Администрации
Псковской области
от 23 сентября 2021 г. N 332

"Приложение N 3
к Положению о размере, условиях
и порядке предоставления государственной
социальной помощи малоимущим семьям
и малоимущим одиноко проживающим гражданам

                                 ЛИСТ

                             собеседования

Ф.И.О. заявителя ________________________________________________________

Ф.И.О. специалиста ______________________________________________________

Дата обращения за государственной социальной помощью на основе

социального контракта ___________________________________________________

Состав семьи	Ф.И.О.	Дата рождения	Занятие
Заявитель
Супруг (супруга)
Дети
Другие родственники

     1. Характеристика семьи (одиноко проживающего гражданина):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________, в том числе:

наличие  кредитов,   долгов,  арестов счетов  (цель кредита, срок, сумма,

остаток, причина долга и т.п.)___________________________________________

_________________________________________________________________________

____________________________________________________;

состояние   здоровья   членов   семьи  (в том числе наличие зависимостей,

инвалидности):___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

____________________________________________________;

наличие детей дошкольного возраста, за которыми требуется уход: _________

________________________________________________;

наличие в семье нетрудоспособных граждан, за которыми требуется

дополнительный уход______________________________________________________

________________________________________________________________________;

отношения с членами семьи _________________________________.

возможности (трудовой потенциал) ________________________________________

______________________________________________________________.

     2. Уровень образования, трудовая деятельность:

Состав семьи	ФИО	Уровень образования	Опыт работы	Место работы	Должность	Причины увольнения
Заявитель
Супруг (супруга)
Другие родственники трудоспособного возраста

     3.  Финансовое  положение  (в  том  числе наличие личного подсобного

хозяйства,  земли,  скота,  дополнительных  жилых  помещений  и  т.д.), с

указанием основного источника дохода ____________________________________

_________________________________________________________________________

____________________________________________________.

     4. Причины, влияющие на низкий уровень  доходов  семьи  или  одиноко

проживающего гражданина:

N п/п	Причина	Нужное отметить
1	Отсутствие доходов от трудовой деятельности у трудоспособного члена семьи или одиноко проживающего гражданина
2	Банкротство или ликвидация предприятия
3	Отсутствие доступных мест в организациях дошкольного образования, осуществляющих уход за малолетним ребенком
4	Отсутствие подходящих вакантных рабочих мест по месту жительства
5	Недостаточный уровень доходов от трудовой деятельности из-за низкооплачиваемой работы у трудоспособных членов семьи или одиноко проживающего гражданина
6	Иные обстоятельства, обосновывающие отсутствие доходов (указать)__________________________________________________ __________________________________________________________

     5. Сложности в семье, проблемы, беспокойства, трудности ____________

_________________________________________________________________________

______________________________________________________________.

     6. Тип трудной жизненной ситуации:

N п/п	Наименование	Нужное отметить
1	Инвалидность
2	Неспособность к самообслуживанию в связи с преклонным возрастом
3	Отсутствие определенного места жительства
4	Утрата (повреждение) единственного жилого помещения в результате стихийных бедствий и других чрезвычайных ситуаций бытового, природного или техногенного характера
5	Низкий уровень доходов от трудовой деятельности
6	Задолженность по оплате жилищно-коммунальных услуг
7	Потеря работы
8	Смерть близких родственников (родителей, супруга (супруги), детей)
9	Необходимость ухода за близкими родственниками (родителями, супругой (супругом), детьми) вследствие потери дееспособности
10	Иные обстоятельства (указать)________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________

     7.  Цель  получения  государственной  социальной помощи на основании

социального    контракта    и  предложения  семьи  (одиноко  проживающего

гражданина)  по  преодолению  трудной  жизненной  ситуации  и  увеличению

среднедушевого      дохода    семьи    (дохода    одиноко    проживающего

гражданина)_______________________________________

     _______________________________________________________________

     ______________________________________________________________.

     8. Предполагаемый срок заключения социального контракта ______

     9.   Мероприятие  в  рамках  государственной  социальной  помощи  на

основании   социального  контракта,  необходимое  для  реализации  семьей

(одиноко  проживающим  гражданином)  для  преодоления  трудной  жизненной

ситуации  и повышения дохода семьи (одиноко проживающего гражданина) - по

итогам                собеседования        (определяет        специалист)

____________________________________________________.

     10. Иная информация, необходимая для составления программы

социальной адаптации в зависимости от выбранного направления:____________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

___________________, в том числе:

     1) по направлению "поиск работы":

1	Наличие регистрации в качестве безработного или ищущего работу
2	Отрасль текущего (предыдущего) места работы
3	Причины желания сменить текущее место работы (сферу деятельности)
4	Наличие регистрации на портале "работа в России"
5	Текущее направление (отрасль) трудовой деятельности
6	Желаемое направление (отрасль) трудовой деятельности
7	Наличие неформальной (неофициальной) текущей трудовой деятельности (в какой сфере)
8	Потребность в получении профессионального обучения или дополнительного профессионального образования
9	Цель профессионального обучения или дополнительного профессионального образования
10	Направление (специальность подготовки) профессионального обучения или дополнительного профессионального образования
11	Потребность в получении юридической помощи

     2)  по направлению "осуществление индивидуальной предпринимательской

деятельности":

1	Отрасль создаваемого объекта предпринимательской деятельности
2	Наличие регистрации в качестве индивидуального предпринимателя или налогоплательщика на профессиональный доход
3	Наличие ресурсов для реализации проекта в выбранной сфере
4	Наличие опыта в выбранной сфере
5	Потребность в получении профессионального обучения или дополнительного профессионального образования
6	Цель профессионального обучения или дополнительного профессионального образования
7	Направление (специальность подготовки) профессионального обучения или дополнительного профессионального образования
8	Наличие бизнес-плана
9	Потребность в помощи в составлении бизнес-плана
10	Потребность в получении юридической помощи

     3)  по  направлению "осуществление иных мероприятий, направленных на

преодоление гражданином трудной жизненной ситуации":

1	Предполагаемая гражданином причина возникновения трудной жизненной ситуации;
2	Цель использования выплачиваемых средств (приобретение товаров первой необходимости, одежды, обуви и т. д);
3	Потребность в получении психологической помощи
4	Потребность в получении медицинской помощи
5	Потребность в получении юридической помощи
6	Наличие регистрации в качестве безработного или ищущего работу

    4) по направлению "ведение личного подсобного хозяйства":

1	Направление личного подсобного хозяйства.
2	Наличие регистрации в качестве налогоплательщика на профессиональный доход;
3	Регистрация в похозяйственной книге;
4	Наличие ресурсов для реализации проекта в выбранной сфере;
5	Наличие опыта в выбранной сфере;
6	Наличие плана развития личного подсобного хозяйства
7	Наличие земельного участка, предоставленного для ведения личного подсобного хозяйства (согласно статье 4 Федерального закона от 07 июля 2003 г. N 112-ФЗ "О личном подсобном хозяйстве"
8	Потребность в получении юридической помощи

                      Расчет пособия

Общая сумма дохода за 3 месяца	Общая сумма дохода за 1 месяц	Среднедушевой доход семьи в месяц заполнения (или доход одиноко проживающего гражданина)	Превышение дохода над прожиточным минимумом	Возможность заключения социального контракта (да или нет)

Собеседование проведено _______ _____________ ____________________

                        (дата)     (подпись)   (Ф.И.О. специалиста)

Сведения с моих слов указаны верно _________ ___________________"

                                   (подпись)  (Ф.И.О. заявителя)

_______