Приложение N 5

Приложение N 5
к постановлению Администрации
Псковской области
от 23 сентября 2021 г. N 332

"Приложение
к социальному контракту
(реализация мероприятия программы
социальной адаптации по осуществлению
мероприятий, направленных на преодоление
трудной жизненной ситуации)
от "___" __________ 20__ года

                             ПРОГРАММА

           социальной адаптации малоимущей семьи

       (малоимущего одиноко проживающего гражданина)

_______________________________________________________________

(наименование территориального отдела (уполномоченного учреждения))

     Получатель      государственной   социальной   помощи на   основании

социального контракта __________________________________________________,

                         (Ф.И.О., адрес регистрации либо пребывания)

имеющий следующий состав семьи:

N п/п	Ф.И.О. члена семьи	Дата рождения	Степень родства	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, дата выдачи, выдавший орган)
1
...

     Дата начала действия социального контракта "__" ______ 20__ г.

     Дата окончания действия социального контракта "__" _____ 20__ г.

     Реализуемое  мероприятие: осуществление мероприятий, направленных на

преодоление трудной жизненной ситуации.

     Намечаемые активные действия гражданина (его семьи):

N п/п	Наименование	Сроки исполнения	Кем должно быть исполнено (гражданин, 1, 2, 3... - члены его семьи)	Примечание

     1. План   мероприятий по  социальной  адаптации   на (указать месяц)

_____________ 20__ г.

Мероприятие	Срок исполнения	Ответственный специалист	Орган (учреждение), предоставляющее помощь, услуги	Отметка о выполнении

     Контрольное заключение  специалиста,  осуществляющего  сопровождение

контракта, по проведенным мероприятиям __________________________________

_________________________________________________________________________

______________________________________________________________.

Необходимое взаимодействие:

с органом службы занятости _____________________________________________;

с органом социальной защиты населения __________________________________;

с органом здравоохранения ______________________________________________;

с органом образования __________________________________________________;

другие контакты ________________________________________________.

Подпись специалиста ____________________ Дата ______________

     2. План мероприятий по   социальной   адаптации   на (указать месяц)

_________ 20__ г.

Мероприятие	Срок исполнения	Ответственный специалист	Орган (учреждение), предоставляющее помощь, услуги	Отметка о выполнении

     Контрольное заключение  специалиста,  осуществляющего  сопровождение

контракта, по проведенным мероприятиям __________________________________

_________________________________________________________________________

______________________________________________________________.

Необходимое взаимодействие:

с органом службы занятости _____________________________________________;

с органом социальной защиты населения __________________________________;

с органом здравоохранения ______________________________________________;

с органом образования __________________________________________________;

другие контакты ________________________________________________.

Подпись специалиста ______________________ Дата ______________

(Число этапов зависит от конкретной ситуации и программы адаптации)

Виды предоставляемой помощи

Ежемесячная выплата	Единовременная выплата	Социальные услуги (психологическая помощь, образовательные услуги, юридическая помощь и т.д.)

Заключение об эффективности проведенных мероприятий _____________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата "____" _________________ 20___ г."