Приложение 17. Заявление на совершение сделки с ценными бумагами (для заявителей от 14 до 18 лет)

Приложение 17
к Административному регламенту

                                  Главе Печенгского муниципального округа

                                  от ___________________________________,

                                             (Ф.И.О. заявителя)

                                  _______________________________________

                                  паспорт ______________________________,

                                  проживающей (-го) по адресу: __________

                                  _______________________________________

                                  тел. __________________________________

Заявление
на совершение сделки с ценными бумагами
(для заявителей от 14 до 18 лет)

     Прошу выдать разрешение на продажу ________________ с номером (-ами)

                                 (указывается вид ценных бумаг)

Государственной регистрации выпуска: __________________ номиналом _______

(__________________) рублей, в количестве __________ (__________________)

штук, принадлежащих мне.

     Денежные средства в сумме _______________ (_______________________),

вырученные  от  продажи ценных бумаг, принадлежащих мне будут перечислены

на счет N _____________, открытый на мое имя в __________________________

                              (наименование, адрес кредитной организации)

(либо) будут использованы на приобретение): _____________________________

                                          (указать вид и местонахождение

                                                приобретаемого имущества)

     Даю согласие на использование и обработку моих персональных  данных,

содержащихся в  документах,  необходимых  для  получения  государственной

услуги "Выдача разрешения родителям  (иным  законным   представителям) на

совершение сделок с имуществом несовершеннолетних".

"____" ___________ 20_____ г.     _____________    ______________________

                                   (подпись)               (Ф.И.О.)