Приложение 19. Заявление на оформление доверенности (для заявителей от 14 до 18 лет)

Приложение 19
к Административному регламенту

                                  Главе Печенгского муниципального округа

                                  от ___________________________________,

                                             (Ф.И.О. заявителя)

                                  _______________________________________

                                  паспорт ______________________________,

                                  проживающей (-го) по адресу: __________

                                  _______________________________________

                                  тел. __________________________________

Заявление
на оформление доверенности
(для заявителей от 14 до 18 лет)

     Прошу разрешить оформить доверенность для оформления сделки  с  моим

имуществом которое состоит из __________________________________________,

                       (указывается вид имущества, адрес местонахождения)

кадастровый номер ____________________________ общей площадью ___________

кв. м на имя ____________________________________________________________

              (ф.и.о. доверенного лица, дата рождения, паспортные данные)

     Даю согласие на использование и обработку моих персональных  данных,

содержащихся в  документах,  необходимых  для  получения  государственной

услуги "Выдача разрешения родителям  (иным  законным   представителям) на

совершение сделок с имуществом несовершеннолетних".

"____" ___________ 20_____ г.     _____________    ______________________

                                   (подпись)               (Ф.И.О.)