Приложение N 2. Заявление о внесении изменений в разрешение на строительство

Приложение N 2
к административному регламенту
Администрации Надымского района
по предоставлению муниципальной
услуги "Выдача разрешений
на строительство"

                          ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

                               Кому:_____________________________________

                               От кого:__________________________________

                                      (застройщик (для физического лица

                               __________________________________________

                                       - Ф.И.О., паспортные данные,

                               __________________________________________

                                  почтовый адрес, телефон, факс, адрес

                               электронной почты; для юридического лица -

                               __________________________________________

                               наименование организации, ИНН, юридический

                                и почтовый адреса, Ф.И.О. руководителя,

                               __________________________________________

                                     телефон, факс, адрес электронной

                               почты, интернет-сайт, банковские реквизиты

                               __________________________________________

                                   (наименование банка, р/с, к/с, БИК)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

        о внесении изменений в разрешение на строительство

     Прошу  внести  изменения  в  разрешение  на  строительство в связи с

продлением  срока  действия разрешения на строительство/переходом прав на

земельный   участок/образованием  земельного  участка  путём  объединения

земельных    участков/образованием   земельных  участков  путём  раздела,

перераспределения  земельных  участков  или выдела из земельных участков/

переоформлением лицензии на пользование недрами/иными основаниями

                          (нужное подчеркнуть)

разрешение на строительство N от "___"_____________ 20____ г.

наименование объекта:

_________________________________________________________________________

                      (указать наименование объекта)

по адресу:

_________________________________________________________________________

    (адрес объекта капитального строительства, для линейных объектов

     - указывается в виде наименований субъекта Российской Федерации

                       и муниципального образования)

     Период    продления  срока  действия  разрешения  на  строительство:

месяца(ев).

_________________________________________________________________________

      (заполняется в случае продления срока действия разрешения на

      строительство (указывается нормативный срок продолжительности

        строительства согласно проекту организации строительства)

     Кадастровый номер земельного участка: ______________________________

     Право на пользование землёй закреплено _____________________________

                                               (наименование документа)

N от "___"___________ 20___ г.

_________________________________________________________________________

         (заполняется в случае перехода прав на земельный участок)

     Решение об образовании земельных участков принято

_________________________________________________________________________

                     (указать уполномоченный орган)

от "___"___________ 20___ г. N ______________________

_________________________________________________________________________

      (заполняется в случае образования земельного участка, если в

    соответствии с земельным законодательством решение об образовании

    земельного участка принимает исполнительный орган государственной

              власти или орган местного самоуправления)

     Градостроительный план земельного участка N выдан "__"______20___г.,

         (орган, выдавший градостроительный план земельного участка)

_________________________________________________________________________

   (заполняется в случае образования земельных участков путем раздела,

  перераспределения земельных участков или выдела из земельных участков)

     Решение  о  переоформлении  лицензии  на  право  пользования недрами

принято от "__"______20___г. N ________________

     Право пользования недрами закреплено

_________________________________________________________________________

                         (наименование документа)

от "__"______20___г.

_________________________________________________________________________

  (заполняется в случае переоформления лицензии на пользование недрами)

     Иные основания для внесения изменений в разрешение на строительство

_________________________________________________________________________

                                (указать)

     Приложение:

_________________________________________________________________________

            (указываются наименования документов, количество

                      экземпляров, количество листов)

     Результат  предоставления  государственной  услуги  прошу  (в нужном

окне поставить V):

	вручить в форме документа на бумажном носителе, подтверждающего содержание электронного документа, направленного уполномоченным органом, в МФЦ
	направить в личный кабинет в форме электронного документа, подписанного уполномоченным должностным лицом с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи

__________________ _________________ ____________________________________

    (должность)        (подпись)                 (Ф.И.О.)

"___" _____________ 20____ г.

МП (при наличии печати)