Приложение N 1. Заявление о выдаче разрешения на строительство

Приложение N 1
к административному регламенту
Администрации Надымского района
по предоставлению муниципальной
услуги "Выдача разрешений
на строительство"

                            ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

                               Кому:_____________________________________

                               От кого:__________________________________

                                      (застройщик (для физического лица

                               __________________________________________

                                       - Ф.И.О., паспортные данные,

                               __________________________________________

                                  почтовый адрес, телефон, факс, адрес

                               электронной почты; для юридического лица -

                               __________________________________________

                               наименование организации, ИНН, юридический

                                и почтовый адреса, Ф.И.О. руководителя,

                               __________________________________________

                                     телефон, факс, адрес электронной

                               почты, интернет-сайт, банковские реквизиты

                               __________________________________________

                                   (наименование банка, р/с, к/с, БИК)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

                о выдаче разрешения на строительство

     Прошу   выдать  разрешение  на  строительство  объекта  капитального

строительства/реконструкцию                объекта           капитального

строительства/строительство    линейного  объекта  (объекта  капитального

строительства,    входящего  в  состав  линейного  объекта)/реконструкцию

линейного   объекта  (объекта  капитального  строительства,  входящего  в

состав линейного объекта)

_________________________________________________________________________

                             (нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

 (наименование объекта капитального строительства (этапа) в соответствии

                          с проектной документацией)

кадастровый номер реконструируемого объекта капитального строительства:

_________________________________________________________________________

 (указывается в случае реконструкции объекта капитального строительства)

на земельном участке:

_________________________________________________________________________

 (кадастровый номер земельного участка (земельных участков), в пределах

    которого (которых) расположен или планируется расположение объекта

                       капитального строительства)

по адресу:

_________________________________________________________________________

     (адрес объекта капитального строительства, для линейных объектов

    - указывается в виде наименований субъекта Российской Федерации и

                        муниципального образования)

сроком на:

_________________________________________________________________________

               (срок действия разрешения на строительство в

                  соответствии с проектной документацией)

Право на пользование землей закреплено __________________________________

                                            (наименование документа)

от "___"____________ 20___ г.

Градостроительный план земельного участка N__ выдан "__"_______ 20___ г.,

_________________________________________________________________________

       (орган, выдавший градостроительный план земельного участка)

      (не заполняется в отношении линейных объектов, кроме случаев,

          предусмотренных законодательством Российской Федерации)

Проект планировки и проект межевания территории утвержден

_________________________________________________________________________

   (указывается вид правового акта и наименование органа исполнительной

                     власти субъекта Российской Федерации)

от "___"____________ 20___ г. N _________________

Проектная документация на строительство объекта разработана

_________________________________________________________________________

             (наименование проектной организации, юридический

                       адрес, банковские реквизиты)

имеющей право на выполнение проектных работ, закрепленное

_________________________________________________________________________

    (наименование документа и уполномоченной организации, его выдавшей)

от "___" ____________20_____ г. N ______________________, и согласована в

установленном  порядке  с   заинтересованными  организациями  и  органами

архитектуры и градостроительства.

     Положительное  заключение  экспертизы проектной документации объекта

капитального строительства N _________ от "___" _________20_____ г.

_________________________________________________________________________

                 (наименование экспертной организации)

Проектная документация утверждена

_________________________________________________________________________

                         (наименование документа)

N ______ от "___" ____________20 ____ г.

     Решение  об  установлении  или  изменении  зоны  с особыми условиями

использования территории принято

_________________________________________________________________________

                     (указать уполномоченный орган)

"___" ____________20 ____ г. N__________________

_________________________________________________________________________

(указывается в случае строительства объекта капитального строительства, в

     связи с размещением которого в соответствии с законодательством

   Российской Федерации подлежит установлению зона с особыми условиями

использования территории, или в случае реконструкции объекта капитального

   строительства, в результате которой в отношении реконструированного

   объекта подлежит установлению зона с особыми условиями использования

территории или ранее установленная зона с особыми условиями использования

                     территории подлежит изменению)

     Краткие  проектные  характеристики  для строительства, реконструкции

объекта    капитального  строительства  (в  отношении  линейных  объектов

допускается заполнение не всех граф).

     Наименование  объекта капитального строительства, входящего в состав

имущественного   комплекса,  в  соответствии  с  проектной  документацией

(заполняется   в  случае  выдачи  разрешения  на  строительство  сложного

объекта    (объекта,  входящего  в  состав  имущественного  комплекса)  в

отношении каждого объекта капитального строительства):

Общая площадь (кв. м)		Площадь участка (кв. м)
Объем (куб. м)		в том числе подземной части (куб. м)
Количество этажей (шт.)		Высота (м)
Количество подземных этажей (шт.)		Вместимость (чел.)
Площадь застройки (кв. м)
Иные показатели (указываются дополнительные характеристики, необходимые для осуществления государственного кадастрового учета объекта капитального строительства)

     Краткие  проектные  характеристики  линейного  объекта  (заполняется

только  в  отношении линейного объекта с учётом показателей, содержащихся

в    утверждённой  проектной  документации  на  основании  положительного

заключения экспертизы проектной документации):

Категория (класс)
Протяжённость
Мощность (пропускная способность, грузооборот, интенсивность движения)
Тип (КЛ, ВЛ, КВЛ), уровень напряжения линий электропередачи
Перечень конструктивных элементов, оказывающих влияние на безопасность
Иные показатели (указываются дополнительные характеристики, необходимые для осуществления государственного кадастрового учета объекта капитального строительства)

     Дополнительно информируем:

     Финансирование строительства (реконструкции) будет осуществляться

______________________________________________________________________

                       (источник финансирования)

     Работы будут производиться: подрядным (хозяйственным) способом

______________________________________________________________________

                          (нужное подчеркнуть)

     Обязуюсь  обо  всех изменениях, связанных с приведенными в настоящем

заявлении сведениями, сообщать в

______________________________________________________________________

                  (наименование уполномоченного органа)

     Результат  предоставления  государственной  услуги  прошу  (в нужном

окне поставить V):

	вручить в форме документа на бумажном носителе, подтверждающего содержание электронного документа, направленного уполномоченным органом, в МФЦ
	направить в личный кабинет в форме электронного документа, подписанного уполномоченным должностным лицом с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи

__________________ _________________ ____________________________________

    (должность)        (подпись)                 (Ф.И.О.)

"___" _____________ 20____ г.

МП (при наличии печати)