Приложение. Форма отчета об оказании медицинской помощи взрослому населению по прекращению потребления табака или потребления никотинсодержащей продукции, лечению табачной (никотиновой) зависимости, последствий потребления табака или потребления никотинсодержащей продукции

Приложение
к приказу Министерства здравоохранения
Чувашской Республики
от 20.09.2021 N 1678

Форма отчета
об оказании медицинской помощи взрослому населению по прекращению потребления табака или потребления никотинсодержащей продукции, лечению табачной (никотиновой) зависимости, последствий потребления табака или потребления никотинсодержащей продукции

1. Структурные подразделения, оказывающих медицинскую помощь взрослому населению по прекращению потребления табака или потребления никотинсодержащей продукции, лечению табачной (никотиновой) зависимости, последствий потребления табака или потребления никотинсодержащей продукции

N	Наименование кабинета/отделений	Количество кабинетов/отделений
1.

2. Сведения о врачах, привлекаемых к оказанию медицинской помощи взрослому населению по прекращению потребления табака или потребления никотинсодержащей продукции, лечению табачной (никотиновой) зависимости, последствий потребления табака или потребления никотинсодержащей продукции

N	Наименование должности	Число физических лиц	Прошли обучение по программам дополнительного профессионального образования по вопросам оказания медицинской помощи взрослому населению по прекращению потребления табака или потребления никотинсодержащей продукции, лечению табачной (никотиновой) зависимости, последствий потребления табака или потребления никотинсодержащей продукции
1.	Всего врачи специалисты
	из них:
2.	Врачи-терапевты
3.	Врачи общей врачебной практики (семейные врачи)
4.	Врачи-пульмонологи
5.	Врачи-кардиологи
6.	Врачи-психиатры-наркологи

3. Контингент обратившихся за медицинской помощью по прекращению потребления табака или потребления никотинсодержащей продукции, лечению табачной (никотиновой) зависимости, последствий потребления табака или потребления никотинсодержащей продукции (взрослые 18 лет и старше)

N	Проконсультировано врачами специалистами	Всего	Из них первично:	Отказались от табака и никотина	Направлено к врачу психиатру-наркологу
1.	Врачи-терапевты
2.	Врачи общей врачебной практики (семейные врачи)
3.	Врачи-пульмонологи
4.	Врачи-кардиологи
5.	Врачи-психиатры-наркологи
	Итого

Дата составления отчета _________________________________________________

Руководитель медицинской организации ____________ _______________________

                                       подпись                     Ф.И.О.

                                                  (последнее при наличии)

Должность ответственного лица ______________ ____________________________

                                  подпись                          Ф.И.О.

                                                  (последнее при наличии)