Приложение 10. Форма акта о завершении земляных работ и выполненном благоустройстве

Приложение 10
к Административному регламенту

Форма акта
о завершении земляных работ и выполненном благоустройстве

                                   АКТ

      о завершении земляных работ и выполненном благоустройстве(1)

_________________________________________________________________________

          (организация, предприятие / ФИО, производитель работ)

Юридический адрес: ______________________________________________________

Почтовый адрес: _________________________________________________________

Телефон: ___________________

Земляные работы производились по адресу: ________________________________

Вид проведенных работ: __________________________________________________

По ордеру на проведение земляных работ N _________ от ___________________

     Комиссия в составе:

Представителя заказчика (наименование организации или ФИО заказчика)

_________________________________________________________________________

                         (Ф.И.О., должность)

Представителя подрядчика (наименование организации или ФИО подрядчика)

_________________________________________________________________________

                         (Ф.И.О., должность)

_________________________________________________________________________

     Представителя  организации  являющейся  балансодержателем территории

_________________________________________________________________________

          (наименование организации или ФИО балансодержателя)

_________________________________________________________________________

                         (Ф.И.О., должность)

произвела   освидетельствование   территории,  на  которой  производились

земляные  и благоустроительные работы, по состоянию на "___" _____ 20__г.

и   составила   настоящий   акт  на предмет выполнения благоустроительных

работ в полном объеме.

     Фотографии  благоустройства  места  производства  работ  высланы  по

E-mail инспектору АТО

_________________________________________ "____" _____________ 20__ г.

                (Ф.И.О.)                              (Дата)

Подписи:

Заказчик (наименование организации)

_______________________ __________________________ ________________

МП (Должность)               (Подпись)                (Ф.И.О.)

Подрядчик (наименование организации)

_______________________ __________________________ ________________

МП (Должность)               (Подпись)                (Ф.И.О.)

Балансодержатель территории (наименование организации)

_______________________ __________________________ ________________

МП (Должность)               (Подпись)                (Ф.И.О.)

Служебные отметки: ______________________________________________________

Приложение:

-  Материалы фотофиксации выполненных работ,

-  документ,     подтверждающий     уведомление   организаций,   интересы

которых  были затронуты при проведении работ (для обращений по основанию,

указанному в пункте 6.1.3 настоящего Административного регламента)(2).

------------------------------

(1) Уведомление  может  быть осуществлено  также способами,  согласованными

при согласовании вышеуказанными лицами проекта производства работ.

------------------------------