Приложение N 1

Приложение N 1
к административному регламенту по предоставлению
государственной услуги "Предоставление субсидий
на поддержку племенного животноводства
в Сахалинской области"

                                     Руководителю агентства ветеринарии и

                                     племенного животноводства

                                     Сахалинской области

                                     от _________________________________

                                            (наименование заявителя)

                                     ИНН ________________________________

                                     КПП ________________________________

                                     Адрес ______________________________

                                     Телефон ____________________________

                                     Адрес эл. почты: ___________________

Заявление

    Прошу предоставить субсидию _________________________________________

_________________________________________________________________________

                      (наименование субсидии)

Расчетный (лицевой) счет N ______________________________________________

                                   (указать номер счета)

в _______________________________________________________________________

                              (наименование банка)

     Настоящим    заявлением    подтверждаю    достоверность    сведений,

представленных    в    документах,    обязуюсь    нести   предусмотренную

законодательством  Российской  Федерации ответственность за неправомерное

получение бюджетных средств.

     Даю  согласие  на  получение  агентством  ветеринарии  и  племенного

животноводства  Сахалинской  области персональных данных. необходимых для

предоставления    государственной   услуги  "Предоставление  субсидий  на

поддержку  племенного  животноводства  в  Сахалинской  области",  из иных

государственных органов и органов местного самоуправления.

                                 Подпись заявителя ______________________

                                                 МП

     Дополнительно сообщаю:

     -   об  отсутствии  неисполненной  обязанности  по  уплате  налогов,

сборов,  страховых  взносов, пеней, штрафов, процентов, подлежащих уплате

в  соответствии  с  законодательством  Российской  Федерации  о налогах и

сборах.

                                 Подпись заявителя ______________________

                                                 МП

     -  об  отсутствии  просроченной  задолженности  по возврату в бюджет

Сахалинской  области,  из  которого планируется предоставление субсидии в

соответствии    с    правовым   актом,  субсидий,  бюджетных  инвестиций,

предоставленных  в  том  числе в соответствии с иными правовыми актами, а

также  иная  просроченная  (неурегулированная)  задолженность по денежным

обязательствам перед Сахалинской областью.

                                 Подпись заявителя ______________________

                                                 МП

     -  не  нахожусь  в процессе в процессе реорганизации, ликвидации, не

введена  процедура банкротства, деятельность не приостановлена в порядке,

предусмотренном  законодательством  Российской Федерации (для юридических

лиц);

     -    деятельность  в  качестве  индивидуального  предпринимателя  не

прекращена (для индивидуальных предпринимателей).

                                 Подпись заявителя ______________________

                                                 МП

     -  подтверждаю,  что  не  являюсь  иностранным  юридическим лицом, а

также  российским  юридическим  лицом,  в  уставном (складочном) капитале

которого  доля  участия  иностранных  юридических лиц, местом регистрации

которых  является  государство  или территория, включенные в утвержденный

Министерством    финансов  Российской  Федерации  перечень  государств  и

территорий,  предоставляющих  льготный  налоговый режим налогообложения и

(или)  не  предусматривающих  раскрытия  и  предоставления информации при

проведении    финансовых    операций  (офшорные  зоны),   в  совокупности

превышает 50 процентов.

                                 Подпись заявителя ______________________

                                                 МП

     -  о  неполучении средств из областного бюджета Сахалинской области,

на  основании  иных  нормативных  правовых  актов  Сахалинской области на

цели, установленные правовым актом.

                                 Подпись заявителя ______________________

                                                 МП

Подпись заявителя ___________________   "___"_____________ 20____ г.

                МП