Приложение N 3. Заявление о внесении изменений в разрешение на строительство

Приложение N 3
к административному регламенту

                        В _______________________________________________

                        _________________________________________________

                        _________________________________________________

                          (наименование органа, предоставляющего услугу)

                        от ______________________________________________

                        (наименование юридического лица, ИНН, юридический

                         и почтовый адреса, Ф.И.О. руководителя, телефон,

                                  факс, адрес электронной почты)

                        _________________________________________________

                           (Ф.И.О, паспортные данные физического лица,

                        почтовый адрес, телефон, адрес электронной почты)

Заявление
о внесении изменений в разрешение на строительство

В соответствии со статьей 51 Градостроительного кодекса Российской Федерации прошу внести изменения в разрешение на строительство:

1	Строительство объекта капитального строительства
	Реконструкцию объекта капитального строительства
	Строительство линейного объекта (объекта капитального строительства, входящего в состав линейного объекта)
	Реконструкцию линейного объекта (объекта капитального строительства, входящего в состав линейного объекта)
	(Указывается один из перечисленных видов строительства (реконструкции), на который оформлено разрешение на строительство)
2	Наименование объекта капитального строительства (этапа) в соответствии с проектной документацией (Указывается наименование объекта капитального строительства в соответствии с утвержденной застройщиком или заказчиком проектной документацией)
3	Наименование организации, выдавшей положительное заключение экспертизы проектной документации, и в случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации, наименование организации, выдавшей положительное заключение государственной экологической экспертизы (Указывается, если такая проектная документация подлежит экспертизе в соответствии со статьей 49 Градостроительного кодекса Российской Федерации)
3.1	Регистрационный номер и дата выдачи положительного заключения экспертизы проектной документации и в случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации, реквизиты приказа об утверждении положительного заключения государственной экологической экспертизы (Указывается, если такая проектная документация подлежит экспертизе в соответствии со статьей 49 Градостроительного кодекса Российской Федерации)
4	Кадастровый номер земельного участка (земельных участков), в пределах которого (которых) расположен или планируется расположение объекта капитального строительства
	Кадастровый номер реконструируемого объекта капитального строительства
	Реквизиты соглашения об установлении сервитута, публичного сервитута
	Адрес расположения земельного участка
5	Сведения о градостроительном плане земельного участка (Указывается дата выдачи градостроительного плана земельного участка, его номер и орган, выдавший градостроительный план земельного участка (не заполняется в отношении линейных объектов, кроме случаев, предусмотренных законодательством Российской Федерации)
6	Сведения о проекте планировки и проекте межевания территории (Заполняется в отношении линейных объектов, кроме случаев, предусмотренных законодательством Российской Федерации. Указываются дата и номер решения об утверждении проекта планировки и проекта межевания территории)
7	Сведения о проектной документации объекта капитального строительства, планируемого к строительству, реконструкции (Указывается кем, когда разработана проектная документация (реквизиты документа, наименование проектной организации)
8	Реквизиты разрешения на отклонение от предельных параметров разрешенного строительства, реконструкции (Указывается в случае, если застройщику было предоставлено такое разрешение в соответствии со статьей 40 Градостроительного кодекса Российской Федерации)
9	Реквизиты разрешения на строительства (Указывается дата выдачи, номер)
10	Финансирование строительства (реконструкции) объекта капитального строительства, строительство (реконструкции) линейного объекта (объекта капитального строительства, входящего в состав линейного объекта) (Указывается один из перечисленных видов финансирования строительства (реконструкции), на который оформляется разрешение на строительство)	бюджетные
		собственные
11	Информация о причинах внесения изменений в разрешение на строительство (Указывается один из перечисленных видов)	Изменение проектной документации, в том числе наименования объекта, его проектных характеристик
		Исправление технических ошибок
11.1	Иное (Указывается изменения)
12	Мною выбирается следующий способ выдачи конечного результата предоставления государственной/государственной услуги: (Указывается один из перечисленных видов)	по почте по указанному адресу
		на личный кабинет ЕПГУ и (или) РПГУ
		в адрес электронной почты по указанному адресу
		лично в органе, предоставляющем государственную/государственную услугу

При этом сообщаю, что строительство будет осуществляться на основании следующих прилагаемых документов*:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Обязуюсь обо всех изменениях, связанных с приведенными в настоящем заявлении сведениями, сообщать в РОИВ.

Предупрежден(а) об ответственности за предоставление заведомо ложной информации и недостоверных данных.

Выражаю согласие на обработку моих персональных данных РОИВ.

____________________________________________   __________  ______________

(застройщик, наименование юридического лица,    (подпись)   (расшифровка

                    ФИО)                                       подписи)

"____" _________ 20__ г.

М.П.

* Указываются прилагаемые документы в соответствии с частью 7 статьи 51 Градостроительного кодекса Российской Федерации.