Приложение N 1. Намерение лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места его осуществления, не предусмотренному лицензией

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к заявлению

о внесении изменений

в реестр лицензий

Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности:

     (указывается    адрес    места    осуществления    деятельности,  не

предусмотренный лицензией)(1)

Перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, согласно приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.08.2021 N 866н "Об утверждении классификатора работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность"

     Сведения,    подтверждающие   соответствие  лицензиата  лицензионным

требованиям,   при  изменении  места  осуществления  лицензируемого  вида

деятельности

N п/п	Наименование сведений	Перечень документов (с указанием их реквизитов), подтверждающих соответствие лицензиата лицензионным требованиям
5.	Сведения, подтверждающие наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости	Наименование документа: Наименование органа, выдавшего документ: Вид права: Кадастровый (условный) номер: Номер государственной регистрации права: Дата государственной регистрации права:
6.	Сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения лицензиатом заявленных работ (услуг)	Наименование органа, выдавшего документ: Номер документа: Дата документа:
7.	Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудование, аппараты, приборы, инструменты), зарегистрированных в порядке, установленном Правительством Российской Федерации, и (или) регистрации медицинских изделий, зарегистрированных в соответствии с международными договорами и актами, составляющими право Евразийского экономического союза, необходимых для выполнения лицензиатом заявленных работ (услуг)(1)	Наименование медицинского изделия: Номер регистрационного удостоверения: Дата регистрационного удостоверения: Срок действия регистрационного удостоверения:
8.	Сведения о внесении информации в федеральный реестр медицинских организаций Единой государственной информационной системе в сфере здравоохранения (нужное отметить)	Внесены Не внесены
9.	Сведения о внесении информации в федеральный регистр медицинских работников Единой государственной информационной системе в сфере здравоохранения (нужное отметить)	Внесены Не внесены

(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица/индивидуального предпринимателя или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица или индивидуального предпринимателя)

_________________________________________________________________________

        (подпись/усиленная квалифицированная электронная подпись)

М. П. (при наличии)  "___" _________ 20___ г.

     (1) Сведения  не  указываются  при внесении информации в федеральный

реестр  медицинских  организаций  Единой  государственной  информационной

системе в сфере здравоохранения