Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ министерства здравоохранения Красноярского края от 23 сентября 2021 г. N 57-Н "Об утверждении форм документов, используемых министерством здравоохранения Красноярского края в процессе лицензирования медицинской деятельности, осуществляемой медицинскими и иными организациями, индивидуальными предпринимателями (за исключением медицинской деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково", медицинской деятельности, осуществляемой медицинскими и иными организациями, подведомственными федеральным органам исполнительной власти, а также организациями...))" (с изменениями и дополнениями)
- Приложение N 5. Форма заявления о предоставлении сведений о лицензии на осуществление медицинской деятельности из реестра лицензий
Приложение N 5. Форма заявления о предоставлении сведений о лицензии на осуществление медицинской деятельности из реестра лицензий
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение N 5
к приказу министерства
здравоохранения
Красноярского края
от 23.09.2021 N 57-н
Форма заявления
о предоставлении сведений о лицензии на осуществление медицинской деятельности из реестра лицензий
Заявление
о предоставлении сведений о лицензии
на осуществление медицинской деятельности из реестра лицензий
|
N п/п |
Информация о заявителе |
|
|
1. |
Наименование юридического лица |
|
|
2. |
Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, физического лица |
|
|
3. |
Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется) |
|
|
4. |
Адрес места нахождения юридического лица |
|
|
5. |
Адрес места жительства индивидуального предпринимателя, физического лица |
|
|
6. |
ИНН |
|
|
7. |
ОГРН |
|
|
8. |
Номер телефона, адрес электронной почты юридического лица, индивидуального предпринимателя, физического лица |
Контактный телефон: Адрес электронной почты: |
|
9. |
Вид получения сведений о конкретной лицензии из реестра лицензий (нужное отметить) |
Выписка из реестра лицензий, либо
Копии акта лицензирующего органа о принятом решении |
|
10. |
Форма получения сведений о конкретной лицензии из реестра лицензий (нужное отметить) |
В форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью На бумажном носителе заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении На бумажном носителе (лично) |
Прошу предоставить сведения о конкретной лицензии в отношении
лицензии на осуществление медицинской деятельности от "__" _______ 20_ г.
N ___________, выданной
|
|
|
(наименование лицензирующего органа) |
|
|
|
(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица/индивидуального предпринимателя или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица или индивидуального предпринимателя) |
_________________________________________________________________________
(подпись/усиленная квалифицированная электронная подпись)
М. П. (при наличии) "___" _________ 20___ г.