Приложение 3. Отказ от проведения медицинского вмешательства (первичной специализированной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по психиатрии)

Приложение 3
к типовому Положению

Сторона 1 Отказ от проведения медицинского вмешательства (первичной специализированной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по психиатрии) "Я, ___________ _______________ (фамилия, имя, отчество - полностью) ______________________ г.р., проживающий(ая) по адресу: ________________ ________________________________________________________________________ Этот раздел бланка заполняется только на лиц, не достигших возраста 15 лет, или недееспособных граждан: Я, паспорт: серия ____________ N ____________, выдан: ______________ _________________________________________________________________________ являюсь законным представителем (мать, отец, усыновитель, опекун, попечитель) (нужное подчеркнуть) ребенка или лица, признанного недееспособным: _________________________________________________________________________ (Ф.И.О. ребенка или недееспособного гражданина - полностью, год рождения) Отказываюсь от проведения медицинского вмешательства(лечения) мне (представляемому) в ___________________________________________________. Мне даны полные и всесторонние сведения о характере, степени тяжести и возможных осложнениях моего заболевания (заболевания представляемого). Мне подробно в доступной для меня форме разъяснены возможные последствия моего отказа (отказа представляемого) от предлагаемого медицинского вмешательства. Я осознаю, что отказ от медицинского вмешательства (лечения) может отрицательно сказаться на состоянии моего здоровья (здоровья представляемого) и даже привести к неблагоприятному исходу. Я ознакомлен(а) и согласен(а) со всеми пунктами настоящего документа, положения которого мне разъяснены, мною поняты и добровольно, пользуясь своим правом, предусмотренным статьей 33 "Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан", отказываюсь от проведения медицинского вмешательства (лечения). "__" _________ 20__года ________________________________________________________________________ (подпись пациента или его законного представителя) Расписался в моем присутствии: Врач-психиатр ______________________________________ ___________________ (Ф.И.О.) (подпись)

Сторона 2 Дополнительная информация: ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ (указывается врачом-психиатром) Примечание: Гражданин или его законный представитель имеет право отказаться от медицинского вмешательства или потребовать его прекращения. Не допускается отказ от лечения или медицинского вмешательства лиц, страдающих заболеваниями, представляющими опасность для окружающих, лиц страдающих тяжелыми психическими расстройствами, или лиц, совершивших общественно опасные деяния, на основаниях и в порядке, установленных законодательством Российской Федерации. На основании пункта 3 статьи 17 Федерального закона от 09 января 1996 года N 3-ФЗ "О радиационной безопасности населения" гражданин (пациент) имеет право отказаться от медицинских рентгенорадиологических процедур, за исключением профилактических исследований, проводимых в целях выявления заболеваний, опасных в эпидемиологическом отношении. На основании пункта 1 статьи 5 Федерального закона от 17 сентября 1998 года N 157-ФЗ "Об иммунопрофилактике инфекционных болезней" граждане при осуществлении иммунопрофилактики имеют право на отказ от профилактических прививок. Отсутствие профилактических прививок влечет: запрет для граждан на выезд в страны, пребывание в которых в соответствии с международными медико-санитарными правилами либо международными договорами Российской Федерации требует конкретных профилактических прививок; временный отказ в приеме граждан в образовательные и оздоровительные учреждения в случае возникновения массовых инфекционных заболеваний или при угрозе возникновения эпидемий; отказ в приеме граждан на работы или отстранение граждан от работ, выполнение которых связано с высоким риском заболевания инфекционными болезнями. При отказе от медицинского вмешательства гражданину или его законному представителю в доступной для него форме должны быть разъяснены возможные последствия. Отказ от медицинского вмешательства с указанием возможных последствий оформляется записью в медицинской документации и подписывается гражданином либо его законным представителем, а также медицинским работником. При отказе родителей или иных законных представителей лица, не достигшего возраста 15 лет, либо законных представителей лица, признанного в установленном законном порядке недееспособным, от медицинской помощи, необходимой для спасения жизни указанных лиц, больничное учреждение имеет право обратиться в суд для защиты интересов этих лиц. От подписи бланка добровольного информированного согласия на отказ от проведения медицинского вмешательства отказался (отказалась): Должность, Ф.И.О. и подпись _____________________________________________ Должность, Ф.И.О. и подпись _____________________________________________ Должность, Ф.И.О. и подпись _____________________________________________ "__" _________ 20__г.