Приложение N 1. Заявление о постановке на учет гражданина в качестве имеющего право на получение в собственность бесплатно земельного участка

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги "Предоставление земельных
участков в собственность бесплатно отдельным категориям граждан,
установленным Законом Тамбовской области"

                                    Образец

                                      В Администрацию Мичуринского района

                                      Заявитель _________________________

                                             (для физических лиц: Ф.И.О.,

                                      ___________________________________

                                       паспортные данные; для юридических

                                      ___________________________________

                                            лиц: полное наименование,

                                      ___________________________________

                                                  ОГРН/ИНН)

                                      ___________________________________

                                          (почтовый индекс и адрес

                                      ___________________________________

                                     места регистрации, места нахождения)

                                      Тел. ______________________________

                                      e-mail ____________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

      о постановке на учет гражданина в качестве имеющего право на 

        получение  в собственность бесплатно земельного участка

Прошу   поставить меня  на  учет  (или снять  с  учета, учетный номер)  в

качестве имеющего право на получение в собственность бесплатно земельного

участка  примерной  площадью ________ кв. м,  расположенного  по   адресу

_________________________________________________________________________

в целях:

_________________________________________________________________________

            (указывается цель использования земельного участка)

На основании ____________________________________________________________

              (указывается основание предоставления земельного участка

                             в собственность бесплатно)

     В  соответствии   с  Федеральным  законом   от  27.07.2006  N 152-ФЗ

"О персональных данных" подтверждаю(ем) свое согласие, а  также  согласие

представляемого  мною лица,   на  обработку  персональных  данных  (сбор,

систематизацию, накопление, хранение,  уточнение (обновление, изменение),

использование, распространение  (в том  числе  передачу),  обезличивание,

блокирование, уничтожение  персональных  данных,  а также  иных действий,

необходимых для обработки  персональных данных,  в рамках  предоставления

муниципальной услуги в   соответствии с   законодательством    Российской

Федерации, в том числе   в автоматизированном  режиме,  включая  принятие

решений  на   их основе   в целях  предоставления  муниципальной  услуги.

Согласие   может  быть  отозвано  мною  в любое время на  основании моего

письменного   обращения.   Настоящее   согласие    действует   на   время

предоставления муниципальной услуги.

     Подтверждаю(ем), что сведения, включенные в заявление, относящиеся к

моей личности и предоставляемому мною лицу, а также внесенные мною  ниже,

достоверны.  Документы  (копии документов),   приложенные   к  заявлению,

соответствуют требованиям, установленным   законодательством   Российской

Федерации, на момент предоставления заявления эти документы действительны

и содержат достоверные сведения.

     Подтверждаю(ем),  что   ранее   земельный   участок   бесплатно    в

собственность для ведения личного подсобного хозяйства,   индивидуального

жилищного строительства, садоводства или  огородничества  на   территории

Тамбовской области мне (нам) не предоставлялся

_________________________________________________________________________

            (подпись заявителя, подтверждающая его согласие)

К заявлению прилагаю следующие документы:

1) ______________________________________________________________________

2) ______________________________________________________________________

3) ______________________________________________________________________

4) ______________________________________________________________________

5) ______________________________________________________________________

6) ______________________________________________________________________

7) ______________________________________________________________________

Результат рассмотрения заявления прошу предоставить (нужное    отметить в

квадрате):

/-\ в виде бумажного документа при личном обращении в Администрацию

\-/

/-\ в виде бумажного документа посредством почтового отправления

\-/

/-\ в виде электронного документа, размещенного на официальном сайте,

\-/ ссылка на который направляется посредством электронной почты

/-\ в виде электронного документа посредством электронной почты

\-/

/-\ через многофункциональный центр

\-/

_______________________ _________________________________________________

       (подпись)                            (Ф.И.О.)

"____" _________________ 20 _____ г.