Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Приказ Департамента здравоохранения г. Москвы от 16 сентября 2021 г. N 875 "Об утверждении Положения о Городской комиссии по оценке качества изготовления зубных протезов населению города Москвы" (документ утратил силу)
- Приложение 1. Положение о Городской комиссии по оценке качества изготовления зубных протезов населению г. Москвы
- Приложение. Заявление
Приложение. Заявление
Приложение
к Положению о Городской комиссии
по оценке качества изготовления
зубных протезов населению
города Москвы
"__" __________ 20__ г. Председателю Городской комиссии
(дата принятия заявления) по оценке качества изготовления
_______________________ зубных протезов населению
(регистрационный номер) города Москвы Золотницкому И.В.
от ____________________________
фамилия
_______________________________
имя
_______________________________
отчество (при наличии)
_______________________________
день, месяц и год рождения
_______________________________
адрес регистрации
по месту жительства
/--------------------------------\
|+7| | | | | | | | | | |
\--------------------------------/
номер телефона
Заявление
Прошу выдать комиссионное медицинское заключение о диагнозе/выборе
конструкции протеза/определении тактики лечения/о качестве
ортопедического лечения, проведенного "__" _________ 20__ г. в: _________
_________________________________________________________________________
(название медицинской организации)
Телефон медицинской организации: ___________________________________
Электронная почта медицинской организации: _________________________
Сайт медицинской организации: ______________________________________
Даю согласие на обработку и использование персональных данных,
содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах, в
том числе биометрических.
Даю согласие на получение от Городской Комиссии по оценке качества
изготовления зубных протезов населению города Москвы информации о дате
консультации и ее результатах посредством телефонных звонков, простых
текстовых сообщений, программ (приложений) обмена текстовыми сообщениями,
телефонными звонками и видеосвязи.
"__" _______ 20__ г. ________________
(дата) (подпись)
Расписка-уведомление
о приеме заявления и документов и выдаче заключения
|
Наименование документа |
Количество экземпляров, штук |
Количество листов (носителей) |
Расписка пациента о возврате диагностической модели пациента и носителей с данными рентгенологическими исследованиями, дата и подпись |
|
Копия протокола Врачебной комиссии |
|
|
|
|
Выписка из медицинской карты стоматологического больного по форме N 027/у |
|
|
|
|
Копия медицинской карты стоматологического больного по форме 043/у |
|
|
|
|
Данные рентгенологических исследований |
|
|
|
|
Паспорта имплантатов стоматологических |
|
|
|
|
Диагностические модели |
|
|
|
Документы _______________________________________________________ приняты
(фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)
_____________________ _________________________________ _____________
(должность лица, (ФИО лица, принявшего заявление) (подпись)
принявшего заявление)
"__" _________ 20__ г.
(дата)
Заключение Городской комиссии по оценке качества изготовления
зубных протезов населению города Москвы получено на руки
_____________________________________________ ________________________
(ФИО лица, принявшего заключение) (подпись)
Заключение Городской комиссии по оценке качества изготовления зубных
протезов населению города Москвы направлено оператором почтовой связи
_____________________________________________ ________________________
(ФИО лица, принявшего заключение) (подпись)
"__" _________ 20__ г.
(дата)