Приложение Б. Алгоритмы действий врача

Приложение Б

Алгоритмы действий врача

Первичное обращение родителей с детьми, имеющих речевые нарушения в медицинское учреждение осуществляется самостоятельно или после получения направления на консультацию от врача-педиатра.

При наличии жалоб на состояние ребенка, не относящихся к компетенции учреждения, проводится дополнительная консультация с заведующим структурным подразделением медицинской организации для детей, по итогам которой принимается окончательное решение о целесообразности записи пациента на консультацию к специалистам или о перенаправлении в профильное учреждение системы здравоохранения.

При соблюдении критериев для обращения за консультативной помощью врач-психиатр направляет (осуществляет запись) пациента на консультацию к логопеду. С целью уточнения уровня интеллектуального функционирования или степени выраженности аутистических проявлений и других психологических проблем психиатр направляет пациента на консультацию к медицинскому психологу.

При наличии соответствующих показаний врач психиатр может направить пациента на дополнительные обследования как в иные подразделения медицинской организации (например, отделение функциональной диагностики), так и иные организации системы здравоохранения.

В регистратуре заводится карта амбулаторного больного (в электронном и бумажном варианте), назначается консультация соответствующего специалиста, осуществляется маршрутизация пациента в нужный ему кабинет.

По итогам проведенной консультации логопед оценивает речевой статус ребенка, наличие нарушений речевых функций, которые являются показаниями для получения помощи в данной медицинской организации. Также логопед предварительно обращает внимание и фиксирует наличие у ребенка или подростка особенностей когнитивной деятельности и поведения, которые могут быть противопоказаниями как занятий в условиях логопедической группы, так для получения помощи в условиях данного учреждения. Результаты проведенного осмотра специалист оформляет в виде записи в амбулаторной карте (в бумажном и электронном виде).

После приема логопеда пациент направляется на консультацию к врачу-психиатру и врачу-неврологу. В ходе осмотра специалисты оценивают психический, неврологический, отчасти соматический статус пациентов, и по его итогам определяют диагноз, формулируют рекомендации по дальнейшей маршрутизации, выявляют и фиксируют противопоказания для лечения.

По итогам осмотра пациента тремя специалистами, заведующий отделением определяет необходимость консультации ребенка медицинским психологом, осуществляет контроль оформления и содержания амбулаторной карты, формулирует рекомендации для врачебной (отборочной) комиссии, в компетенцию которой входит дальнейшая маршрутизация пациента. Свои рекомендации заведующий оформляет в виде медицинского заключения (в бумажном и электронном виде).

После получения карты с медицинским заключением от заведующего отделением медицинская сестра передает амбулаторные карты на врачебную (отборочную) комиссию. Основной задачей врачебной (отборочной) комиссии является оценка психического, неврологического, речевого и психологического статуса детей, определение возможных реабилитационных мероприятий на основании заключений специалистов (прошедших обследование, с целью определения реабилитационного потенциала ребенка) показаний и противопоказаний для лечения и реабилитации в данном медицинском учреждении.

Решения отборочной комиссии могут быть следующими:

- Признание целесообразным лечение и направление пациента в одно из лечебных подразделений (стационарное отделение с круглосуточным пребыванием, дневной стационар, проведение курса коррекционных занятий в КДО для детей).

- Признание нецелесообразным лечение в условиях данного медицинского учреждения и направление пациента на лечение в другое профильное учреждение или по месту жительства

- Признание нецелесообразным лечение в условиях данного медицинского учреждения и направление пациента для получения помощи по месту жительства.

- Признание нецелесообразным лечение в условиях данного медицинского учреждения и направление пациента для получения помощи в организациях других ведомств (Департамент социальной защиты населения, Департамент образования).

Основными критериями маршрутизации пациентов являются следующие.

В стационарное отделение с круглосуточным пребыванием госпитализируются пациенты с выраженными нарушениями двигательных функций, делающими обязательным использование дополнительных средств опоры при передвижении, значительные нарушения ориентировки в пространстве, особенности психического состояния, требующие круглосуточного врачебного наблюдения.

В дневные стационары госпитализируются пациенты без выраженных двигательных нарушений, имеющие нарушения речи средней и тяжелой степени без нарушений ориентировки, психическое состояние которых не требует круглосуточного наблюдения.

Направление в другие учреждения осуществляется при наличии противопоказаний со стороны психической сферы, а также при наличии заболеваний центральной нервной системы, исключающих возможность проведения полноценных реабилитационных мероприятий.

Госпитализация в стационарное отделение с круглосуточным пребыванием определяется очередностью обращения и наличием прав на внеочередное обслуживание.

При госпитализации в дневные стационары дополнительным фактором является комплектование групп с учетом возраста ребенка, уровня его речевого развития, вида нарушения речи, степени тяжести расстройств и наличия сопутствующих факторов (особенностей внимания, работоспособности, поведения и эмоциональной сферы), класса обучения и образовательного маршрута (для школьников). Детям, которые поступают в 1 класс в текущем году, курс занятий не назначается в адаптационный период (1-3 четверти учебного года).

Курс лечения в стационарном отделении с круглосуточным пребыванием предусматривает непрерывное нахождение пациента в отделении с возможностью предоставления лечебных отпусков для закрепления навыков и проверки эффективности лечения в привычной социальной среде.

Карта обследования у детей со специфическими расстройствами развития речи (авт. Аханькова Т.Е.)

Дата осмотра:
Осмотр врача психиатра
На приеме с мамой.
Фамилия имя ребенка:	Возраст - (     г.р.)

Жалобы при осмотре. На отсутствие вербальных средств общения/не говорит/задержку речевого развития/недостаточно понимает инструкции, отстает в психоречевом развитии/эхолалии/нарушение звукопроизношения/смазанную дикцию/аграмматизмы/трудности составления пересказа/трудности усвоения навыков чтения/письма.

Особенности поведения/особенности эмоциональной сферы, смены настроения/нарушения поведения/трудности социальной адаптации.

Наследственность: психические заболевания отрицаются/имеются/позднее речевое развитие у родителей и ближайших родственников ребенка.

Анамнез заболевания.

На отставание в развитии речи стали обращать внимание с ... лет. До этого времени не придавали особого значения. Впервые обратились к специалисту (врачу) в возрасте ... лет.

После обследования поставлен диагноз - последствия ишимечиски-гипоксического поражения ЦНС/задержка речевого развития/задержка психоречевого развития/аутистические проявления. Наблюдаются у врача систематически/нерегулярно, не наблюдаются. Лечение получали регулярно/нерегулярно. Последний курс медикаментозной терапии -

Консультация логопеда в ... лет. Занятия с логопедом/дефектологом с ... лет, проводятся регулярно ... раз в нед. до н.\времени. Отмечено улучшение в речевом и общем состояниях. С психологом: занимались/не занимались.

Навыки самообслуживания сформированы по возрасту.

Навыки самообслуживания: в настоящее время ребенок сам умеет частично одеваться, но чаще одевает мать. Умеет есть сам, но предпочитает, чтобы кормили/опрятен/ночью спит в памперсах.

Со слов родителей ребенок - знает близких/выделяет при встрече/обращается - мама, папа/не обращается. Себя не обозначает, показывает где Миша. Части тела показывает/не показывает, выполняет инструкцию - дай ручку/ножку.

Предметы бытовые - ориентирован/по просьбе приносит чашку/садится на стул. Инструкции выполняет всегда/избирательно по пожеланию/часто игнорирует. Животных - показывает, не показывает/оречевляет - мяу, авв, муу/не оречевляет. Цвета - соотносит/в стадии формирования/знает.

Игровая деятельность - перекладывает предметы/манипулирует любит веревочки, песок, ролевые игры в стадии формирования, не любит Коммуникативные жесты редко использует/часто использует/чаще указательная жестовая речь.

В поведении слабо организован/трудности контакта/социальной адаптации.

Дома занятия организованы регулярно/нерегулярно.

Анамнез жизни:

Семья состоит из ... Человек/родители и ребенок/родители и ... детей. Ребенок старший, средний, младший из детей.

Отношения с сестрой/братом доброжелательные/чаще конкурентные.

Родители в разводе в течение лет. Ребенок проживает с мамой и отчимом, отношения с которым хорошие/не очень хорошие. С отцом встречается редко/часто/еженедельно.

Отношения в семье спокойные/с небольшими конфликтами/с частыми ссорами и конфликтами.

Мать ... лет, образование - ..., работает/не работает по профессии - .... Считает себя общительной/избирательно общительной/малообщительной. По характеру чаще спокойная/сдержанная/эмоциональная/раздражительная/склонна к тревожным состояниям/импульсивная/ранимая/обидчивая/педантичная.

Отец ... лет, образование - , работает, не работает. Считает себя общительным/избирательно общительным/малообщительным. По характеру чаще спокойный/сдержанный/эмоциональный/импульсивный/педантичный/властный.

Взгляды на воспитание у родителей: чаще одинаковые/чаще разные/иногда разные.

Родители чаще не наказывают ребенка, наказывают ругают/и угрожают/лишают чего-то/тайм-аут/ставят в угол.

Ребенок от ... беременности; ... родов; в ... лет. (1 бер. м\а, вык.)

В 1 половине беременность протекала физиологично/с легким/средним/тяжелым токсикозом. Угроза выкидыша в нед./повышенный тонус матки в нед. Лечение проводилось амбулаторное/стационарное/дневном стационаре/получала гормоны/перенесла ОРВИ в нед.

Во 2 половине беременность протекала физиологично/с легким/средним/тяжелым токсикозом. Угроза выкидыша в нед./повышенный тонус матки в нед. Лечение проводилось амбулаторное/стационарное/дневном стационаре. В течение беременности отмечались анемия/отеки/гистоз/большая прибавка в весе/повышенное/пониженное АД.

Роды на ... неделе; вызваны/после осмотра/начались самостоятельно с отхождения вод/начались самостоятельно со схваток. Проводилась амниотомия/стимуляция/обезболивание/механическое выдавливание. Длительность родов ... час.

Вес ...; Длина ... см; Апгар 8\9; К груди приложили на ... сутки. Выписан на ... сутки/переведен в отделение ....

Роды на ... нед.; оперативные плановые/внеплановые по показаниям/из-за слабости родовой деятельности. Вес ...; Длина ... см; Апгар 8\9; К груди приложили на ... сутки. Ребенок выписан на ... сутки/переведен в отделение ....

В раннем возрасте ребенок был достаточно спокойным/не очень спокойным/беспокойным. Отмечались нарушения сна/чуткий сон/срыгивания. Неврологом не наблюдался/наблюдался.

Грудью мама кормила до ... мес.; ребенок спит в своей кровати/в постели с родителями/часто ночью перебирается в кровать к родителям.

Психомоторное развитие: голову держит с ... мес.; сидит с ... мес.; ползал - да/мало/нет. Самостоятельно пошел в ... мес.

Речевое развитие: гуление с ... мес.; лепет с мес.; первые слова с мес.; простая фраза с мес.; Развернутая фраза с мес.

С ... до ... лет часто использовала жестовую речь.

Регресс речи в возрасте ....

Перенесенные заболевания: ОРВИ часто/не часто отит/бронхит/обструктивный бронхит/ангина/в.о.

Профилактические прививки по возрасту/по индивидуальному графику/отказ .... ЧМТ и операций не было; операции - аденотомия.

Судороги, снохождение, сноговорение тиков, энуреза - не было. Тики с ... лет; тики лицевые, лечение. Энурез до ... лет, не лечились/лечились.

Ночное засыпание: не затруднено/долго не засыпает/засыпает чаще в присутствии матери/часто встает просит попить. Режимные моменты в семье соблюдаются/не всегда соблюдаются. Аппетит не нарушен/снижен/избирателен. Днем не спит дома с ... лет.

Состояние сна: спокойный/беспокойный/энурез.

Страхи: не выражены/тревожен.

Ребенок воспитывается дома.

Ребенок начал посещать д.\сад: с ... лет; массовый/специализированный/частный/ГКД.

Адаптировался со слов матери легко/не очень тяжело/трудно; расставался с матерью спокойно/с трудом;

В д.\саду ребенок предпочитал играть один/с детьми/стал часто болеть.

Логопедические занятия в д.\саду с ... лет. Сейчас посещает д.\с. охотно.

Кроме д.\сада ребенок посещает занятия танцами/гимнастикой/бассейн/в Центре развития.

Во время беседы с мамой ребенок: самостоятельно занимается игрушками/к игрушкам интереса не проявляет/сидит рядом с ней/пассивен/очень подвижный/"полевое поведение"

- перебивает взрослых,

- своим поведением обращает на себя внимание.

Соматическое состояние.

Состояние удовлетворительное. Самочувствие хорошее. Кожные покровы чистые. Видимых катаральных проявлений нет.

Психическое состояние.

Речь ребенка.

Основной диагноз.

Сопутствующий диагноз:

План нейрореабилитации (выбрать необходимое):

1. Индивидуальные/групповые занятия с логопедом.

2. Индивидуальные/групповые занятия с медицинским психологом.

3. Проведение психиатрического освидетельствования врачом психиатром, определение ведущего клинического синдрома, назначение по показаниям психофармакотерапии.

4. Консультации родителям.

5. ЭЭГ.

6. ТКД.