Приложение

Приложение
к постановлению
Департамента социальной защиты
населения Владимирской области
от 21 сентября 2021 г. N 24

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления государственными казенными
учреждениями социальной защиты населения
Владимирской области государственной услуги
по оказанию государственной социальной помощи
на основании социального контракта

Рекомендуемая форма

                                         В ГКУСЗН________________________

                                         ________________________________

                                         от гр.__________________________

                                                (фамилия, имя, отчество)

                                         ________________________________

                                         Паспорт: серия___ номер_________

                                         Выдан: дата____ кем_____________

                                         ________________________________

                                         ________________________________

                                         гражданство_____________________

                                         Постоянно  проживающего(ей)   по

                                         адресу:_________________________

                                         ________________________________

                                         Временно    проживающего(ей)  по

                                         адресу:_________________________

                                         ________________________________

                                         с _______20 __г.  по_____20__ г.

                                         телефон ________________________

                                 Заявление

            о назначении и выплате государственной социальной помощи

                    на основании социального контракта

     Прошу назначить мне (моей семье) государственную  социальную  помощь

на основании социального контракта.

     Сообщаю сведения о составе семьи, доходах и имуществе, принадлежащих

мне (моей семье) на праве собственности:

Сведения о Заявителе и членах семьи:
Ф.И.О.	Год рождения	Родственные отношения	Основное занятие (работающий, работающий пенсионер, пенсионер по возрасту, пенсионер по инвалидности, безработный, в отпуске по уходу за ребенком, домохозяйка, студент, школьник, дошкольник)	Место работы и должность для работающих, место учебы для учащихся	Образование для лиц старше 15 лет
		Заявитель

     В таблице следует указать данные по всем   членам   семьи,   включая

несовершеннолетних детей.

Сведения о доходах заявителя и членов семьи за три месяца, предшествующих месяцу обращения за государственной социальной помощью на основании социального контракта:
п/п	Ф.И.О.		Вид дохода			Доход за каждый месяц и сумма дохода за 3 мес. (руб.)
											Общий
			Доходы от трудовой деятельности (зарплата, доходы от предпринимательской деятельности, денежное довольствие)
			Государственные пенсии
			Ежемесячные денежные выплаты (далее - ЕДВ)
			Другие выплаты социального характера (пособия, компенсации, ежемесячная компенсация расходов на оплату коммунальных услуг (далее - ЕДК), стипендии и т.д.) - нужное подчеркнуть
			Полученные алименты
			Прочие доходы (от реализации продукции личного подсобного хозяйства, сдачи жилья в наем и т.п. - указать их вид)
			Доходы от трудовой деятельности зарплата, доходы от предпринимательской деятельности, денежное довольствие)
			Государственные пенсии
			ЕДВ
			Другие выплаты социального характера (пособия, компенсации, ЕДК, стипендии и т.д.)
			Полученные алименты
					пенсионер по возрасту, пенсионер по инвалидности, безработный, в отпуске по уходу за ребенком, домохозяйка, студент, школьник, дошкольник)		для работающих, место учебы для учащихся
				Заявитель

     В таблице следует указать данные по  всем  членам   семьи,   включая

несовершеннолетних детей.

Сведения о доходах заявителя и членов семьи за три месяца, предшествующих месяцу обращения за государственной социальной помощью на основании социального контракта:
п/п	Ф.И.О.	Вид дохода	Доход за каждый месяц и сумма дохода за 3 мес. (руб.)
						Общий
		Доходы от трудовой деятельности (зарплата, доходы от предпринимательской деятельности, денежное довольствие)
		Государственные пенсии
		Ежемесячные денежные выплаты (далее - ЕДВ)
		Другие выплаты социального характера (пособия, компенсации, ежемесячная компенсация расходов на оплату коммунальных услуг (далее - ЕДК), стипендии и т.д.) - нужное подчеркнуть
		Полученные алименты
		Прочие доходы (от реализации продукции личного подсобного хозяйства, сдачи жилья в наем и т.п. - указать их вид)
		Доходы от трудовой деятельности зарплата, доходы от предпринимательской деятельности, денежное довольствие)
		Государственные пенсии
		ЕДВ
		Другие выплаты социального характера (пособия, компенсации, ЕДК, стипендии и т.д.)
		Полученные алименты
		Прочие доходы (от реализации продукции личного подсобного хозяйства сдачи жилья, в наем и т.п. - указать их вид)
		Доходы от трудовой деятельности (зарплата, доходы от предпринимательской деятельности, денежное довольствие)
		Государственные пенсии
		ЕДВ
		Другие выплаты социального характера (пособия, компенсации, ЕДК, стипендии и т.д.)
		Полученные алименты
		Прочие доходы (от реализации продукции личного подсобного хозяйства, сдачи жилья в наем и т.п. - указать их вид)
	...

     Прошу исключить из общей суммы дохода моей семьи   выплаченные  мною

алименты в сумме ____________ руб., удержанные по  исполнительному  листу

N __________ от _____________ в пользу __________________________________

_________________________________________________________________________

   (указывается Ф.И.О. лица, в пользу которого производится удержание)

     Сведения об имуществе, принадлежащем мне и членам   моей  семьи   на

праве собственности

Вид имущества	Адрес местонахождения: - для автомобиля: марка и срок эксплуатации; - для земельного участка вид разрешенного использования	ФИО члена семьи, являющегося собственником имущества

     Выплату прошу производить путем перечисления на лицевой счет N ____,

 открытый в ____________________________________________________________.

(наименование финансово-кредитного учреждения)

     Выплаты на  содействие   самозанятости   и  стимулирование  создания

безработными гражданами, открывшими  собственное   дело,   дополнительных

рабочих мест для трудоустройства безработных граждан в течение  последних

пяти лет, предшествующих дате подачи заявления, мною и членами моей семьи

 (указать получались/не получались)

     Направления предполагаемой деятельности   по   выходу   из   трудной

жизненной ситуации (мнение заявителя)

     Обязуюсь сообщить о наступлении обстоятельств, влияющих  на  выплату

социальной помощи, в течение двух недель со дня их наступления.

     Все совершеннолетние члены семьи согласны на заключение  социального

контракта:

     1. ________________________________________________________(подпись)

     2. ________________________________________________________(подпись)

     3. ________________________________________________________(подпись)

     4. ________________________________________________________(подпись)

     5. ________________________________________________________(подпись)

     Достоверность предоставленных мною сведений подтверждаю ___________.

                                                               (подпись)

     Против проверки предоставленных мной  сведений   и  посещения  семьи

представителями государственного казенного учреждения  социальной  защиты

населения и учреждения социального обслуживания не возражаю.

     Согласен(на) на обработку предоставленных мною персональных  данных,

содержащихся в настоящем заявлении, необходимых для назначения и  выплаты

государственной социальной помощи на основании социального  контракта,  в

том числе на сбор,  систематизацию,   накопление,    хранение,  уточнение

(обновление, изменение), использование,   распространение (в   том  числе

передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных  данных,

имеющихся   в   распоряжении   государственного   казенного    учреждения

социальной защиты населения Владимирской области, учреждений  социального

обслуживания   Владимирской   области   с   целью   предоставления    мне

государственной социальной помощи на основании социального контракта    в

соответствии с действующим законодательством.

     Согласие на обработку и передачу персональных  данных  действует   в

течение всего периода получения мер социальной поддержки либо   до  моего

письменного отзыва данного согласия. Согласие на обработку   персональных

данных членов семьи:

     1. ________________________________________________________(подпись)

     2. ________________________________________________________(подпись)

     3. ________________________________________________________(подпись)

     4. ________________________________________________________(подпись)

     5. ________________________________________________________(подпись)

Дата _______________               Подпись заявителя_____________________

                        Расписка-уведомление

Заявление гр.

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	ФИО и подпись специалиста

-------------------------------------------------------------------------

                            (линия отреза)

                        Расписка-уведомление

Заявление гр.____________________________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	ФИО и подпись специалиста