Клинические рекомендации "Тревожно-фобические расстройства у взрослых" (утв. Министерством здравоохранения РФ 24 августа 2021 г.)

Клинические рекомендации
"Тревожно-фобические расстройства у взрослых"
(утв. Министерством здравоохранения РФ 24 августа 2021 г.)

ГАРАНТ:

О клинических рекомендациях (протоколах лечения) см. справку

ID: 455

Кодирование по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем: F40

Возрастная категория: Взрослые

Год утверждения: 2021

Год окончания действия: 2023

Статус: Действует

Одобрено Научно-практическим Советом Минздрава РФ

Разработчик клинической рекомендации:

- Общественная организация "Российское общество психиатров"

Список сокращений

ИТТ - интегративный тест тревожности

МКБ - международная классификация болезней

РКИ - рандомизированные клинические исследования

СИОЗС - селективные ингибиторы обратного захвата серотонина

ТФР - тревожно-фобические расстройства

УДД - уровень достоверности доказательств

УУР - уровень убедительности рекомендаций

BAI - ((Eng.) The Beck Anxiety Inventory) Шкала тревоги Бека

CGI - ((Eng.) Clinical global impression scale) Шкала общего клинического впечатления

COPE ((Eng.) Coping) - методика совладающего поведения

HARS ((Eng.) The Hamilton Anxiety Rating Scale) - Шкала тревоги Гамильтона

IIP ((Eng.) Inventory of Interpersonal Problems) - Опросник для исследования межличностных проблем

ISTA ((Germ.) IchStrukturTestnachG.Ammon) - Методика "Я-структурный тест" Г. Аммона, И. Бурбиль

LSI ((Eng.) Life style index) - методика "Индекс жизненного стиля"

MDMQ ((Eng.) Melbourne decision making questionnaire) - Мельбурнский опросник принятия решений

MMPI ((Eng.) Minnesota Multihasic Personality Inventory) - Стандартизованный клинический личностный опросник

MPS ((Eng.) Multidimensional perfectionism scale) - Многомерная шкала перфекционизма

SCL-90-R ((Eng.) Symptom Check List-90-Revised) - Опросник выраженности психопатологической симптоматики

ShARS ((Eng.) Sheehan Anxiety Scale) - шкала тревоги Шихана

STAI ((Eng.) State-Trait Anxiety Inventory) - Шкала тревоги Спилбергера-Ханина

** - препарат входит в список "Жизненно необходимые и важнейшие лекарственные препараты"

# - в инструкции по применению не указано данное заболевание или расстройство

Термины и определения

Тревога - отрицательно окрашенная эмоция, выражающая ощущение неопределённости, ожидание негативных событий, трудноопределимые предчувствия. В отличие от причин страха, причины тревоги обычно не осознаются, но она предотвращает участие человека в потенциально вредном поведении, или побуждает его к действиям по повышению вероятности благополучного исхода событий.

Психофармакотерапия - это применение психотропных лекарственных средств в лечении психических расстройств.

Психотерапия - это система лечебного воздействия на психику человека, а через психику и посредством нее на весь организм человека.

Фобия - симптом, сутью которого является иррациональный неконтролируемый страх или устойчивое переживание излишней тревоги в определённых ситуациях или в присутствии (ожидании) некоего известного объекта, характерной чертой также является предметность, направленность страха на тот или иной объект, его сюжетность и фабулированность.

Агорафобия происходит от греческого корня "агора", означающего место строения, строение, рынок; вторая часть - "фобос" значит страх, ужас. Впервые этот термин был применен Westphal (1871) для описания "невозможности пройти по определенным улицам или площадям, или возможность выполнить это только в состоянии страшнейшей тревоги". В настоящее время агорафобия используется для обозначения страха перед выходом на улицу, площадь, в общественные места, магазины, транспорт, "вовне".

Социальная фобия - выраженный страх одной или нескольких ситуаций, связанных с действиями в присутствии других людей и/или страх предполагаемой негативной оценки (критики, насмешки) со стороны других в относительно малых группах, но не толпе.

Изолированная (специфическая) фобия - навязчивый страх конкретных строго ограниченных ситуаций или предметов.

1. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группе заболеваний или состояний)

1.1 Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Тревожно-фобические расстройства (ТФР) - группа расстройств, в клинической картине которых преобладает предметная тревога, страх определенных ситуаций или объектов (внешних по отношению к субъекту), не представляющих реальной опасности. В результате, больной старается избегать таких ситуаций, или вынужден, оказавшись в них, преодолевать чувство страха. Как правило, переживая страх в провоцирующей обстановке, ситуации, пациенты пытаются сопротивляться ему, ослаблять его интенсивность, искать способы борьбы с ним, используя различные приемы и отвлечения. [1, 2, 3, 4].

1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Среди факторов риска развития ТФР выделяют:

- психологические факторы - общая негативная аффективность, склонность к переживанию негативных эмоций и тревожная сенситивность. С раннего детства проявляются личностные особенности в виде робости и боязливости, повышенной впечатлительности, нерешительности.

Имеется данные о связи социальных фобий с биологическими особенностями, темпераментом; когнитивным стилем; системой воспитания; опытом отношений со сверстниками, в референтной группе такие лица чувствовали себя неуютно, незащищенно, отличались обидчивостью, плаксивостью, плохой переносимостью критики, шуток, насмешек, особенно со стороны значимых лиц; неблагоприятными жизненными событиями; культуральными особенностями. Высокий уровень социальной тревожности связывают с недостатком социальных навыков и негативной самооценкой [2, 5, 6, 7].

- социальные факторы - наличие психотравмирующих событий в детстве (эмоциональная депривация или смерть одного из родителей). Кроме того, пациенты с тревожно-фобическими расстройствами указывают как на дефицит эмоционального тепла, так и на гиперпротекцию в семейном анамнезе. В исследованиях показана связь между типом привязанности ребенка к его родителям и социальной тревожностью. Сформированный в раннем детстве тип привязанности детерминирует базовое чувство безопасности и влияет на восприятие интерперсональных отношений и формирование глубинных убеждений индивида о себе и окружающем мире, создает предпосылки для недоверия, беспокойства. Амбивалентная привязанность возникает в результате непредсказуемого противоречивого поведения значимого лица, осуществляющего уход. Избегающий тип привязанности формируется вследствие игнорирования эмоциональных потребностей и личностных качеств ребенка в отношениях с лицом, осуществляющим уход. К примеру, родители реагируют возмущением, когда ребенок "не оправдывает их ожиданий", обижаются на отказные ответы детей.

Высокий уровень социальной тревожности связан также с гиперопекающим, интрузивным типом поведения матери. А также ее развитию способствует неблагоприятный социальный опыт, включающий запугивание, отвержение, издевательства и пренебрежение. Пациенты с социальной тревожностью склонны к т.н. "безопасному" поведению - сосредоточены на прогнозировании возможного ущерба, постоянному избегаю возможных неприятных ситуаций, что в свою очередь способствует преодолению тревоги. "Поведенческое торможение" является одним из ранних показателей социальной тревожности, которая в дальнейшем может перейти в определенные личностные качества (низкая экстраверсия и высокий нейротизм) и развитие дезадаптивных когнитивных схем [2, 6, 7, 8, 9, 10].

- когнитивная модель основана на информационной модели человеческой психики и изучении дисфункциональных убеждений пациентов с ТФР относительно себя, окружающего мира и поведения других людей. А "безопасное" избегающее поведение не позволяет пациентам с фобиями усомниться в своем искаженном восприятии [2, 6, 8, 11].

- генетические и физиологические факторы - ТФР относятся к полигенным мультифакторным заболеваниям, активно ведется изучение генетических полиморфизмов (множества генетических вариантов), отвечающих за манифестацию ТФР. Влияние генетических факторов различно для специфических фобий и составляет в среднем 35-45%, лишь для агорафобии, которая является наиболее наследуемой формой фобий, этот показатель составляет 61%. Исследования близнецов показали, что социальная тревога имеет наследственную основу, общую с нейротизмом и экстраверсией, но генетические исследования еще не продемонстрировали доказательных вариантов риска. Современные нейробиологические исследования указывают на заинтересованность некоторых базальных ганглиев миндалевидно-гиппокампального комплекса, верхней височной борозды, префронтальной и теменной коры, дорсального стриатума. В качестве биомаркеров рассматривается изменение количества белого вещества мозга в определенных мозговых трактах, отвечающих за познавательные функции и аффективную регуляцию. Однако большинство исследований подчеркивает, что в развитии ТФР имеет значение сочетание генетических и средовых факторов, роль каждого из которых и их соотношение не всегда очевидны [13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21] .

- имеются исследования, подтверждающие роль воспаления в развитии нарушений, отмечались повышенные концентрации воспалительных маркеров, в том числе цитокинов и С-реактивного белка, которые связывают с активацией стрессовой реакции центральных и периферических иммунных клеток, высвобождением цитокинов [22].

- социальная тревожность дополнительно характеризуется повышенной реакцией кортизола и более низким уровнем тестостерона. Эти нейроэндокринные изменения связаны с функционированием связей в области амигдала-префронтальная кора [10].

- специфический патогенез тревожно-фобических расстройств в настоящее время недостаточно изучен и считается схожим с таковым при паническом расстройстве с большим удельным весом значения условно-рефлекторных связей, определяющих манифестацию симптоматики в определенных ситуациях.

1.3 Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

ТФР встречаются с частотой 5-12%. Большинство фобических расстройств, кроме социальных фобий, чаще встречается у женщин. Соотношение женщин и мужчин при агорафобии - 4:1; при социофобии - 1:1; при специфических (изолированных) фобиях 2:1. Распространенность в течение жизни (% населения) агорафобии- 1,6%; социофобий - 3-13%; специфических (изолированных) фобий - 7,2-11,3%. Среди специфических фобий наиболее распространены страхи высоты и животных. Хотя специфические фобии часто начинаются в детском возрасте, их частота достигает пика в среднем и пожилом возрасте. Фобии сохраняются в течение нескольких лет или даже десятилетий в 10-30% случаев и являются предиктором возникновения других расстройств: тревоги, настроения и употребления психоактивных веществ [4, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29].

1.4 Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ)

F40 - Тревожно-фобические расстройства

F40.0 - Агорафобия

.00 - без панического расстройства

.01 - с паническим расстройством

F40.1 - Социальные фобии

F40.2 - Специфические (изолированные) фобии

F40.8 - Другие тревожно-фобические расстройства

F40.8 - Фобическое тревожное расстройство неуточненное

ГАРАНТ:

По-видимому, в тексте предыдущего абзаца допущена опечатка. Имеется в виду "F40.9"

1.5 Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Классификация тревожно-фобических расстройств

1. Агорафобия

2. Социальные фобии

3. Специфические фобии

1) Животных (например, страх насекомых, собак)

2) Естественных природных сил (например, страх ураганов, воды)

3) Крови, инъекций, травм (например, игл, медицинских процедур)

4) Ситуаций (например, страх самолетов, лифтов, помещений)

5) Другой тип фобий [29, 30, 31, 32]

1.6 Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

В клинической картине ТФР преобладает боязнь определенных ситуаций или объектов (внешних по отношению к субъекту), не представляющих реальной опасности. В результате больной избегает таких ситуаций или переносит их, преодолевая чувство страха.

Фобическая тревога:

- физиологически и поведенчески не отличается от других типов тревоги;

- может отличаться по интенсивности от легкого дискомфорта до ужаса;

- не уменьшается от сознания того, что другие люди не считают данную ситуацию столь опасной или угрожающей;

- даже представление о попадании в фобическую ситуацию обычно вызывает антиципационную тревогу [1, 2, 29, 33, 34, 35].

К наиболее частым типам тревожно-фобических расстройств относят агорафобию. Это довольно хорошо очерченная группа фобий, включающая боязнь остаться без какой-либо помощи вне дома, в толпе, общественных местах, в одиночестве, при переездах, в транспорте, метро, поездах, автобусе, самолете, на мостах и др. Несмотря на то, что интенсивность тревоги и выраженность избегающего поведения различны, это наиболее дезадаптирующее из фобических расстройств, приковывающее некоторых пациентов к дому, поскольку они подчас не могут выходить на улицу из-за страхов. В некоторых случаях им это удается в сопровождении близких, которых они считают надежными в ситуации, когда может понадобиться помощь. У лиц с преобладанием истероидного радикала в личностной организации симптоматика может носить демонстративный, манипулятивный характер, заставляя окружающих выполнять желания и капризы пациента. При агорафобии тревога ограничена следующим ситуациями: толпа, общественные места, передвижения вне дома, путешествие в одиночестве. Избегание фобических ситуаций значительно выражено, вплоть до полного отказа. Пациент в полной мере осознает содержание своего страха, попытки пересилить себя обычно или не дают результата или переносятся с большим дискомфортом. В некоторых случаях пациент выбирает компромиссное поведение, например, при необходимости передвижения выбирает не общественный транспорт, а такси, при страхе общественных мест, стремится покупать продукты не в больших супермаркетах, а в маленьких магазинах [1, 2, 29, 36, 37, 38, 39, 40, 41].

Другой частой формой тревожно-фобического расстройства являются социальные фобии, представляющие одну из форм нарушения межперсонального взаимодействия. Страх внимания, негативной оценки со стороны других людей в большинстве случаев носит иррациональный характер и формируется часто в подростковом возрасте, когда негативная обратная связь и комментарии со стороны окружающих воспринимаются особенно остро. Пациент боится, в случае попадания в центр внимания, негативной реакции со стороны окружающих и фиксирован на этом. Даже в ситуациях, когда другие люди объективно не обращают на него внимание, ему кажется, что взгляды прикованы к нему и оценка его поведения или внешности исключительно негативная, презрительная или насмешливая. Данное расстройство одинаково часто возникает у мужчин и у женщин. Кроме страха оказаться просто в центре внимания нередко встречается страх повести себя не так, не справиться с заданием, совершить смешной или глупый поступок, сказать нелепость, быть осмеянным. На фоне тревожных переживаний возникают вегетативные симптомы, которые еще больше усугубляют состояние пациента. Частыми симптомами являются покраснение лица (что может формировать специфический страх покраснения на публике - эрейтофобию), шеи, дрожание рук, голоса, потливость, ощущение дурноты, головокружение. Пациенту кажется, что окружающие в подробностях замечают и негативно оценивают все его соматовегетативные проявления тревоги и это усиливает беспокойство, возникает замкнутый круг. Среди симптомов также отмечается урчание в животе, тошнота, страх рвоты, позывы или страх мочеиспускания или дефекации. Страх может быть изолированным (например, только страх приема пищи в присутствии других людей, публичных выступлений, встреч с определенным кругом знакомых) или генерализованным, включающим почти все социальные ситуации вне семейного круга. Очевидно, что в таком случае возникает существенное нарушение социального функционирования, мешающее строить личные отношения, общаться, учиться, заниматься профессиональной деятельностью. При самых выраженных проявлениях формируется социальная изоляция. Появление симптомов тревоги возникает только или по преимуществу в ситуациях, вызывающих страх, или при мыслях о них. Перед триггерной ситуацией, социальным взаимодействием пациенты с социальной фобией представляют в деталях все то, что им кажется может произойти. Вслед за этим возникает тревога, их сознание переполняется образами прошлых неудач, негативными представлениями о себе, предчувствиями о возможных провалах и отвержениях. Подобные размышления приводят к избеганию ситуации межперсонального взаимодействия. Если же социальное событие все же произошло, пациенты с социальной фобией анализируют его малейшие детали, акцентируясь на тех, которые подтверждают негативную схему, таким образом, событие всегда воспринимается более негативно, чем оно было на самом деле. Обычно формированию социальной фобии предшествует низкий уровень социальных навыков, заниженная самооценка и боязнь критики. В анамнезе у таких пациентов нередко можно встретить неудачный опыт взаимоотношений в школьном коллективе, отвержение сверстниками, издёвки со стороны педагогов. В родительских семьях также отношение к ребенку способствует формированию заниженных представлений о себе [1, 2, 29, 42, 43, 44, 45, 46, 47, 48, 49, 50, 51, 52, 53, 54].

В качестве третьей большой группы тревожно-фобических расстройств выделяют специфические (изолированные) фобии - психопатологические расстройства, характеризующиеся наличием страха относительно определенного объекта или действия. Часто страх ассоциирован с конкретным объектом, являвшимся причиной реальной или воображаемой опасности в прошлом. Роль пускового механизма при специфической фобии выполняет изолированная ситуация, попадание в нее может вызвать ужас, панику, как при агорафобии или социальной фобии. В момент страха отмечаются яркие вегетативные проявления. Соответственно формируется выраженное избегание таких ситуаций. Необходимо отметить, что страх носит иррациональный характер и не соответствует реальной опасности объекта или ситуации. Определяется значительное эмоциональное беспокойство из-за симптомов или из-за стремления избежать ситуаций, при этом присутствует критика, понимание, что фобические переживания чрезмерны или необоснованы. Страх фобических объектов не обнаруживает тенденции к колебаниям интенсивности, в противоположность агорафобии. Объекты страха иногда появляются в тревожных, кошмарных сновидениях. Выделяют страх объекта (например, животного, насекомого) и страх определенной ситуации (например, высоты, грома, темноты, закрытого пространства, рвоты, мочеиспускания или дефекации, употребления определенных пищевых продуктов, лечения зубов, вида крови или травмы) с необходимостью их избегать. К этой же диагностической категории относятся и нозофобии - страх заболеть, чаще всего это лучевая болезнь, онкологическое заболевание, венерические инфекции, остановка сердца, синдром приобретенного иммунодефицита, гепатит С и другие. Специфические (изолированные) фобии чаще возникают в детстве или юношеском возрасте и могут существовать десятилетиями. Снижение адаптации зависит от того, насколько легко больной может избегать фобической ситуации. Для достоверного диагноза необходимо убедиться, что психологические или вегетативные симптомы являются первичными проявлениями тревоги, а не вторичными по отношению к другим симптомам, таким как бред или навязчивые мысли; тревога должна ограничиваться определенным объектом или ситуацией; фобическая ситуация избегается, когда только это возможно [1, 2, 29, 55, 56, 57, 58, 59, 60, 61, 62, 63].

Принятие критерия, что фобический объект или ситуация являются внешними по отношению к субъекту, подразумевает, что многие страхи наличия какого-либо заболевания (нозофобия) или уродства (дисморфофобия) теперь классифицируются в рубрике F45.2 (ипохондрическое расстройство). Однако если страх заболевания возникает и повторяется, главным образом, при возможном соприкосновении с инфекцией или загрязнении или является просто страхом медицинских процедур (инъекций, операций и т.д.), либо медицинских учреждений (стоматологических кабинетов, больниц и т.д.), в этом случае подходящей будет рубрика F40.0 (обычно - F40.2, специфические (изолированные) фобии) [1, 2, 29, 32].

Часто фобическая тревожность и депрессия возникают одновременно. Решение о постановке двух диагнозов (тревожно-фобическое расстройство и депрессивный эпизод) или только одного принимают с учетом степени преобладания одного расстройства над другим, а также последовательности их возникновения. Если критерии для депрессивного расстройства существовали еще до того, как впервые появились фобические симптомы, тогда первое расстройство диагностируют как основное [1, 2, 29, 32].

К тревожно-фобическим расстройствам в качестве коморбидных нарушений часто присоединяются панические расстройства, депрессивные расстройства, нарушения пищевого поведения, обсессивно-компульсивные расстройства, алкогольная зависимость и зависимость от седативных препаратов, суицидальное поведение [1, 2, 29, 64, 65, 66, 67, 68, 69, 70, 71].

ТФР рекомендовано дифференцировать со следующими заболеваниями [1, 2, 3, 29, 67, 68, 69, 70, 71]:

- обсессивно-компульсивное расстройство;

- посттравматическое стрессовое расстройство;

- генерализованное тревожное расстройство;

- ипохондрическое расстройство;

- аффективные расстройства настроения (эндогенная депрессия, рекуррентное депрессивное расстройство, биполярное расстройство, дистимия);

- соматоформные расстройства;

- шизофрения (приступообразная-прогредиентная, вялотекущая), шизотипическое расстройство;

- расстройства личности (истерическое, ананкастное, тревожное, эмоционально-лабильное);

- эпилепсия;

- резидуально-органические заболевания головного мозга;

- органические заболевания головного мозга;

- гипоталамическое расстройство.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4)

2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний), медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики

Критерии установления диагноза/состояния (исследовательские диагностические критерии по МКБ-10):

F40 Тревожно-фобические расстройства

F40.0 Агорафобия

A. Отчетливый и постоянно появляющийся страх, по меньшей мере, в двух из следующих ситуаций, или их избегание:

1. толпы;

2. публичных мест;

3. путешествия в одиночку;

4. передвижения вне дома.

Б. С начала заболевания хотя бы в одном случае должны быть представлены одновременно не менее чем два симптома тревоги в пугающих ситуациях, причем один из них должен относиться к пунктам 1-4 нижеследующего списка: Вегетативные симптомы:

1. сильное или учащенное сердцебиение;

2. потливость;

3. дрожание или тремор;

4. сухость во рту (но не из-за лекарств или обезвоживания); Симптомы, относящиеся к телу:

5. затруднения дыхания;

6. чувство удушья;

7. дискомфорт или боли в грудной клетке;

8. тошнота или неприятное ощущение в животе (например, жжение в желудке);

Симптомы, относящиеся к психическому состоянию:

9. чувство головокружения, неустойчивости, обморочности;

10. чувство, что предметы нереальны (дереализация), или что собственное Я отдалилось или "по настоящему находится не здесь" (деперсонализация);

11. страх потери контроля, сумасшествия или наступающей смерти;

12. страх умереть;

Общие симптомы:

13. приливы или чувство озноба;

14. онемение или ощущение покалывания.

В. Значительный эмоциональный дистресс из-за стремления избежать ситуации или симптомов тревоги, при этом больной осознает, что они чрезмерны или необоснованы.

Г. Появление симптомов тревоги только или по преимуществу в ситуациях, вызывающих страх или при мыслях о них.

Д. Наиболее часто употребляемые критерии исключения. Страх или избегание ситуаций (критерий А) не определяется бредом, галлюцинациями или другими расстройствами, такими как органическое психическое расстройство (F00-F09), шизофрения и связанные с ней расстройства (F20-F29), аффективные расстройства (F30-F39), или обсессивно-компульсивные расстройства (F42.-), и не вытекают из культуральных верований и традиций.

Наличие или отсутствие панических расстройств (F41.0) в большинстве случаев агорафобии могут быть дополнительно определены с использованием пятого знака:

F40.00 без панического расстройства

F40.01 с паническим расстройством

Варианты для оценки тяжести

Тяжесть в F40.00 может оцениваться указанием на степень избегания пугающих ситуаций, принимая во внимание специфические культуральные условия. Тяжесть в F 40.01 может оцениваться путем подсчета приступов паники.

F40.1 Социальные фобии

A. Должен присутствовать один из следующих признаков:

1. выраженный страх оказаться в центре внимания или страх повести себя так, что это вызовет смущение или унижение;

2. выраженное избегание пребывания в центре внимания или ситуаций, связанных со страхом повести себя так, что это вызовет смущение или унижение.

Эти страхи проявляются в социальных ситуациях, таких как прием пищи или общение в общественных местах, случайная встреча знакомых лиц на публике, пребывание в небольших группах (например, на вечеринках, собраниях, в классной комнате).

Б. В то или иное время после начала расстройства должны обнаруживаться минимум два симптома тревоги в пугающих ситуациях, как это определяется критерием Б в F40, а также один из следующих симптомов:

1. покраснение и "дрожь";

2. страх рвоты;

3. позывы или страх мочеиспускания или дефекации.

B. Выраженное эмоциональное беспокойство из-за симптомов или стремления избегнуть ситуаций и осознание, что беспокойство чрезмерное или необоснованное.

Г. Появление симптомов тревоги только или по преимуществу в ситуациях, вызывающих страх, или мысли о них.

Д. Наиболее часто используемые критерии исключения. Симптомы, перечисленные в критериях А и Б не обусловлены бредом, галлюцинациями или другими расстройствами, такими как органическое психическое расстройство (F00-F09), шизофрения и связанные с ней расстройства (F20-F29), (аффективные) расстройства настроения (F30-F39) или обсессивно-компульсивное расстройство (F42.-) , и не являются вторичными по отношению к культуральным верованиям и традициям.

F40.2 Специфические (изолированные) фобии

А Любой из следующих признаков:

1) выраженный страх специфических предметов или ситуаций, не относящихся к агорафобии (F40.0) или социальной фобии (F40.1),

2) выраженное избегание специфических предметов или ситуаций, не относящихся к агорафобии (F40.0) или социальной фобии (F40.1).

Среди наиболее обычных - страх животных, птиц, насекомых, высоты, грома, полета, маленьких замкнутых пространств, вида крови или ран, инъекций, стоматологов, больниц.

Б. Симптомы тревоги в пугающих ситуациях, как они определены критерием Б в F40.0, должны проявляться в то или иное время с начала заболевания.

В. Значительное эмоциональное беспокойство из-за симптомов или из-за стремления избежать ситуаций и осознание, что они чрезмерны или необоснованы.

Г. Появление симптомов тревоги только в ситуациях, вызывающих страх, или при мыслях о них.

При желании специфические фобии могут быть подразделены следующим образом:

- животных (например, страх насекомых, собак)

- естественных природных сил (например, страх ураганов, воды);

- крови, инъекций, травм;

- ситуаций (например, страх лифтов, туннелей)

- другой тип фобий.

2.1 Жалобы и анамнез

Основные жалобы: тревога, фобии, страх смерти (танатофобия), страх остановки сердца, страх инсульта, страх конкретного заболевания, страх сойти с ума (потерять контроль над собой), страх открытых пространств, страх оказаться в беспомощном состоянии, страх в социальных ситуациях, страх межличностного общения, страх внимания со стороны окружающих, изолированные страхи в конкретных ситуациях, соматовегетативные нарушения, ограничительное (избегающее) поведение [6, 14].

- При опросе пациентов с жалобами на тревогу, страхи рекомендуется обратить внимание на связь приступов тревоги с конкретными ситуациями, не вызывающими реальной опасности с целью верификации диагноза [1, 2, 3, 4, 29, 36, 40, 41].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4)

- При сборе анамнеза у пациентов с жалобами на тревогу и страх, связанными с конкретными объектами или ситуациями рекомендуется установить наличие ограничительного и избегающего поведения, связанного с конкретными страхами с целью верификации диагноза, оценки тяжести состояния и определения стратегии терапии [1, 2, 3, 4, 29, 40, 41].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)

- При анализе жалоб пациентов с тревогой и страхом, связанными с конкретными объектами или ситуациями рекомендуется выделить жалобы, относящиеся к вегетативным проявлениям, сопровождающим приступы страха в целях оценки состояния и подбора терапии [1, 2, 3, 4, 29, 40, 41, 43].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4)

- При сборе анамнеза у всех пациентов с ТФР необходимо оценить суицидальный риск с целью дифференциальной диагностики состояния, определения вида и объема психиатрической помощи [1, 2, 3, 4, 29, 40, 41, 43]

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)

2.2 Физикальное обследование

- Пациентам с жалобами на тревогу и страх, связанными с конкретными объектами или ситуациями, физикальное обследование рекомендуется начать с наружного осмотра, измерения роста, массы тела, уровня физического развития, целостности кожных покровов пациента с целью исключения соматических заболеваний, выявления следов самоповреждающего поведения, оценки соматического статуса [1, 2, 3, 4, 29, 40, 41, 43, 58].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4)

- Пациентам с жалобами на тревогу и страх, связанными с конкретными объектами или ситуациями, рекомендуется провести пальпацию щитовидной железы для исключения патологии щитовидной железы [1, 2, 3, 4, 29, 40, 41, 57]

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)

- Пациентам с жалобами на тревогу и страх, связанными с конкретными объектами или ситуациями, рекомендуется измерить пульс и артериальное давление лежа (после отдыха 5 минут) и стоя (через 3 минуты после вставания) с целью оценки вегетативных проявлений и соматического статуса [1, 2, 3, 4, 29, 40, 41, 59].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)

- Пациентам с жалобами на тревогу и страх, связанными с конкретными объектами или ситуациями, рекомендуется установить отсутствие экзофтальма для исключения патологии щитовидной железы [1, 2, 29]

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)

2.3 Лабораторные диагностические исследования

На текущий момент не существует каких-либо лабораторных методов диагностики ТФР. Основная цель лабораторных обследований - исключение соматических заболеваний, при которых могут наблюдаться симптомы, схожие с ТФР.

- Пациентам с жалобами на тревогу и страх, связанными с конкретными объектами или ситуациями, рекомендуется провести общий (клинический) анализ крови, анализ крови биохимический общетерапевтический, анализ мочи общий для исключения соматической патологии и для оценки рисков развития побочных эффектов при приеме психофармакологической терапии [1, 2, 3, 29].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)

- Пациентам с жалобами на тревогу и страх, связанными с конкретными объектами или ситуациями, рекомендуется провести анализ крови для оценки функции щитовидной железы: исследование уровня общего трийодтиронина (Т3) сыворотки крови, уровня свободного трийодтиронина сыворотки крови (Т3), уровня общего тироксина (Т4) сыворотки крови, уровня свободного тироксина сыворотки (Т4) крови, уровня тиреотропного гормона в крови для исключения патологии щитовидной железы. [1, 2, 3, 29].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарий: Скрининг уровня гормонов щитовидной железы рекомендован для первичных пациентов, которым никогда ранее не проводилось это исследование, или при наличии клинических или анамнестических показаний.

2.4 Инструментальные диагностические исследования

На текущий момент не существует каких-либо инструментальных методов диагностики ТФР

- Пациентам с жалобами на тревогу и страх, связанными с конкретными объектами или ситуациями, рекомендуется проведение электроэнцефалографии для оценки биоэлектрических потенциалов головного мозга и исключения пароксизмальных состояний [1, 2, 3, 29].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)

- Пациентам с жалобами на тревогу и страх, связанными с конкретными объектами или ситуациями, рекомендуется проведение дуплексного сканирования транскраниального артерий и вен для исключения сосудистой патологии [1, 2, 3, 29].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)

- Пациентам с жалобами на тревогу и страх, связанными с конкретными объектами или ситуациями, рекомендуется проведение магнитно-резонансной томографии головного мозга для исключения органического поражения головного мозга [1, 2, 3, 29].

Комментарии: МРТ головного мозга рекомендуется для первичных пациентов, которые ранее не подвергались этим исследованиям, или при наличии клинических или анамнестических показаний.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)

- Пациентам с жалобами на тревогу и страх, связанными с конкретными объектами или ситуациями, рекомендуется проведение электрокардиографии для оценки соматического состояния, исключения сердечно-сосудистой патологии [1, 2, 3, 29].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)

2.5. Иные диагностические исследования

Клинико-психологическое психодиагностическое исследование

ТФР являются заболеваниями, в патогенез и клинические (клинико-психопатологические и клинико-психологические) проявления которых, большой вклад вносят психологические факторы, а эффективным методом лечения является психотерапия. Основываясь на биопсихосоциальной концепции понимания психических расстройств, важным представляется привлечение медицинских психологов в полипрофессиональные бригады для участия в проведении лечебно-диагностических мероприятий с целью определения сохранных и нарушенных вследствие болезни индивидуально-психологических особенностей пациента, выделения мишеней психотерапевтического воздействия, объективизации динамики терапевтических мероприятий. [1, 2, 3, 34].

При этом одной из важнейших составляющих участия медицинского психолога в оказании медицинской помощи пациентам с ТФР является психологическая диагностика. Используются все основные виды, методы и методики, принятые как в психологической диагностике в целом, так и в ее прикладном клиническом разделе, именуемом "медицинской психодиагностикой" или "психологической диагностикой в клинике". В соответствии с базовыми теоретическими положениями психологической диагностики, в клинической практике используются и клинико-психологические (экспертные) методы (клиническая беседа, наблюдение, интервью, анализ продуктов деятельности и т.п.), и экспериментально-психологические методы. Опросниковые методы опираются в значительной степени на самооценочную природу получаемых данных и имеют свои ограничения в части объективности таких данных. С другой стороны, они в большей степени отражают индивидуально-психологические особенности самой личности и ее сохранность/измененность в ситуации болезни, а также раскрывают широкий комплекс присущих испытуемому связей, отношений, способов реагирования и совладания, иных клинически значимых характеристик личности и личностно-средового взаимодействия и др. Такие данные должны расцениваться в рамках персонализированного подхода при реализации биопсихосоциальной парадигмы современных антропоцентрированных и клинических наук. При этом клинические методы органично вплетены в процедуры экспериментально-психологического исследования и используются непосредственно в процессе выполнения испытуемым проб и тестовых методик Отличительной особенностью применения клинико- и экспериментально-психологических методов при решении задач психологической диагностики является учет и анализ специфики, обусловленной измененным болезнью психическим и психологическим статусом испытуемого.

Таким образом, при проведении психодиагностического обследования пациента с ТФР в структуре клинико-психологического психодиагностического исследования применяются:

1. Клинические оценочные шкалы;

2. Клинико-психологические и экспериментально-психологические методы и методики (нестандартизованные пато- и нейропсихологические пробы, стандартизованные психометрические тестовые методики).

- Пациентам с жалобами на тревогу и страх, связанными с конкретными объектами или ситуациями, рекомендуется использование психометрических шкал и симптоматических опросников для оценки уровня тревоги и ее динамики The Hamilton AnxietyRatingScale - Шкала тревоги Гамильтона (HARS) (Приложение Г1); для оценки выраженности клинических проявлений могут применяться Symptom Check List-90-Revised - Опросник выраженности психопатологической симптоматики (SCL-90-R) (Приложение Г2); Интегративный тест тревожности (ИТТ) (Приложение Г3); State-TraitAnxietyInventory - Шкала тревоги Спилбергера-Ханина (STAI) (Приложение Г4); The BeckAnxietyInventory - Шкала тревоги Бека (BAI) (Приложение Г5); SheehanAnxietyScale - Шкала тревоги Шихана (ShARS) (Приложение Г6), [1, 2, 3, 29, 72].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: Приведенная методика является психометрическим(симптоматическим) опросником, который позволяет оценить объективно характер и выраженность клинической симптоматики, ее динамику, эффект от проводимого лечения.

Более полно психологическая диагностика проводится медицинским психологом в зависимости от конкретных диагностических задач или для определения мишеней психотерапевтического воздействия. Лечащим врачом назначается проведение экспериментально-психологического обследования. Выбор методов и методик психологической диагностики относится к компетенции медицинского психолога, при соблюдении требования о представлении в тексте психологического заключения испрашиваемых лечащим врачом данных. Выбор методик для проведения экспериментально-психологической диагностики пациенту осуществляется медицинским психологом индивидуально в зависимости от задач в отношении конкретного пациента. Могут применяться различные шкалы, прошедшие адаптацию и валидизацию в зависимости от целей исследования. Предлагаемые ниже методики применяются факультативно и перечень возможных методик для проведения экспериментально-психологического обследования ими не ограничен.

При необходимости быстрой оценки динамики состояния используется Clinical global impression scale - шкалы глобального клинического впечатления (CGI).

Наиболее часто применяемые методики для исследования психологической структуры личности: (Minnesota MultiphasicPersonalityInventory) - Стандартизованный клинический личностный опросник (MMPI) (в адаптации Собчик Л.Н. с соавт. (1970) - полный вариант ММРI) (Приложение Г7) [2, 29, 151]; IchStrukturTestnachG.Ammon - методика "Я-структурный тест" Г. Аммона, (1978) (ISTA)) (Приложение Г8) [2, 29, 152] .

Наиболее часто применяемые методики для исследования отдельных индивидуально-психологических особенностей личности: (Методика для определения уровня субъективного контроля личности (УСК) (Приложение Г9) [2, 29, 153]; Опросник для исследования личностных убеждений "Personal Beliefs Test" (Kassinove H., Berger A., 1984) (Приложение Г10) [2, 29, 154]

Наиболее часто применяемые методики для психологической диагностики факторов риска психической дезадаптации: (Life style index - методика "Индекс жизненного стиля" (LSI) (Приложение Г11) [2, 29, 155].]; Методика "Стратегии совладающего поведения" Р. Лазаруса (WCQ, Folkman S., Lazarus R., 1988) (Приложение Г12) [2, 29, 156] .

Мельбурнский опросник принятия решений (Melbourne decision making questionnaire, - MDMQ) (Приложение Г13) [2, 29, 157] .

Наиболее часто применяемые методики для психологической диагностики системы значимых отношений:

Опросник невротической личности KON-2006 (Aleksandrowicz J., и др., 2006) (Приложение Г14) [2, 29, 158]

Для исследования приверженности лечению используют методику: Российский универсальный опросник количественной приверженности лечению (КОП-25) (Приложение Г15) [2, 29, 159].

3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения

Данные современных научных исследований показывают приоритет применения по степени эффективности психотерапии при лечении ТФР. Некоторые исследования подтверждают эффективность как психофармакотерапии (препараты из групп селективных ингибиторов обратного захвата серотонина, производных бензодиазепина, анксиолитиков, антипсихотических препаратов и др.), так и психотерапии (когнитивно-поведенческой, динамической, релаксационной и др.). В отношении тревожно-фобических расстройств исследований эффективности фармакологических препаратов меньше, чем в отношении панического и генерализованного тревожного расстройств. Полученные данные в отношении многих препаратов показывают умеренную их эффективность при ТФР. Имеются исследования, показывающие эффективность сочетанного применения психофармакотерапии и психотерапии. В лечении тревожно-фобических расстройств психотерапия зачастую имеет ведущую роль. Выбор стратегии терапии и соотношение психофармакотерапии и психотерапии зависят от проявлений клинической симптоматики, этапа лечения, особенностей личности, установок и ожиданий пациента, актуальных ресурсов и организационных возможностей и должен гибко оцениваться с учетом персонализированного подхода в каждом конкретном случае. Имеются показания и противопоказания как для психофармакологического, так и для психотерапевтического лечения. Они преимущественно связаны с состоянием пациента, побочными эффектами и организационными условиями [72, 73, 74, 75, 76, 77, 78, 79, 80, 81, 82, 83, 84, 85, 86, 87].

3.1 Психофармакотерапия

Поскольку РКИ, организованные для оценки эффективности препаратов в лечении ТФР, проводились для наиболее распространенных вариантов фобий, без учета особенностей клинического течения, то имеются определенные сложности в применении их результатов при реализации персонализированного подхода в медицине

- Пациентам с ТФР рекомендуется назначать антидепрессанты из различных групп с целью снижения уровня тревоги, эмоционального напряжения и интенсивности фобических переживаний. [72, 73, 76, 77, 78, 81, 90, 137].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1)

Комментарии: после установления диагноза в качестве первого курса целесообразно назначать препараты из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина: пароксетин** 20-50 мг/сут [76], #тразодон 50-300 мг/сут [76], эсциталопрам 10-20 мг/сут; #миртазапин 15-30 мг/сут [73], #агомелатин 50-100 мг/сут** [73, 137]. Препараты из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина доказали свою эффективность в отношении рецидивов, но уровень доказательств был умеренного качества. Имеются данные об эффективности моноаминооксидазы ингибиторов (тип A), хотя доказательства имеют недостаточно высокий уровень качества. Вариант лечения следует выбирать индивидуально для каждого пациента с учетом психотропного и соматотропного действия препарата, возможных нежелательных явлений, психического и соматического статуса пациента, клинических характеристик заболевания. Терапия этими препаратами начинается с минимальных дозировок и постепенно титруется до терапевтических; анксиолитический эффект антидепрессантов развивается индивидуально в течение 2-8 недель. Поэтому на первом этапе лечения целесообразно применять комбинацию с производными бензодиазепина, особенно при выраженной интенсивности фобических переживаний;

К преимуществам антидепрессантов относятся хороший профиль эффективность-переносимость-безопасность, возможность однократного приема, наличие долговременного эффекта от терапии; к недостаткам - отсроченный эффект, возможный анксиогенный эффект в начале приема, необходимость титрации дозировки, негативное влияние на сексуальную функцию;

Рекомендуется предупредить пациента о возможном развитии побочных эффектов в начале приема антидепрессантов для обеспечения комплаенса. В первые недели приема целесообразно наблюдать за больным, оценивая суицидные риски, возможное усиление тревожной симптоматики.

Назначая медикаментозную терапию, врач опирается в первую очередь на сведения о доказательной эффективности препарата, профиль его переносимости, а также на собственный клинический опыт и квалификацию врача [72, 160].

- Пациентам с ТФР рекомендуется назначать производные бензодиазепина: #клоназепам 0, 5-3 мг/сут, алпразолам 0,25-10 мг/сут с целью снижения уровня тревоги, эмоционального напряжения и интенсивности фобических переживаний [72, 73, 76, 77, 78, 80, 81, 91, 92].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1)

Комментарии:

Эти препараты назначаются коротким курсом и могут быть препаратами первой линии в случаях кратковременного дистресса, к примеру, при аэро- или дентофобии.

Преимуществами производных бензодиазепина являются быстрый эффект, хорошая переносимость, широкое терапевтическое окно - безопасность при передозировке; перед назначением этой группы препаратов должен быть хорошо собран наркологический анамнез. Нецелесообразно их назначать пациентам с зависимостью или риском формирования зависимости от ПАВ. Также не рекомендуется назначать их пожилым пациентам в связи с увеличением риска нарушений координации и падений. Следует обратить внимание на комплаентность пациента - в некоторых случаях пациенты склонны превышать рекомендуемые дозировки. Препараты группы производных бензодиазепина могут формировать зависимость и имеют синдром отмены при резком прекращении терапии. Поэтому длительность их применения должна быть ограничена 3-4 неделями. При назначении в комбинированной терапии вместе с антидепрессантами предпочтительно их назначать на первые недели терапии до начала эффективного действия антидепрессантов и потом отменять. Более длительная терапия производными бензодиазепина возможна при наличии резистентности к другим видам терапии. В качестве нежелательных явлений чаще всего отмечается седация, головокружение, нарушение координации, нарушение концентрации внимания, нарушение памяти, формирование зависимости и толерантности к препаратам. Нет доказательных исследований об эффективности бромдигидрохлорфенилбензодиазепина. Однако в российской медицинской практике он традиционно применялся для лечения тревожных расстройств и купирования фобических приступов.

При назначении производных бензодиазепина следует учитывать период полувыведения при решении вопроса кратности приема и профилактики эффектов кумуляции (бромдигидрохлорфенилбензодиазепин** в связи с длительным периодом полувыведения не рекомендуется назначать более 1-2 раз в сутки; алпразолам в связи с относительно небольшим периодом полувыведения следует назначать с частотой не менее 3 раз в сутки).

- Пациентам с ТФР с недостаточным ответом на монотерапию рекомендуется назначать антипсихотические препараты с целью снижения интенсивности сенестопатических ощущений, психовегетативных нарушений, ипохондрической фиксации: #алимемазин 10-20 мг/сут, #хлорпротиксен 15-100 мг/сут, сульпирид** 200-400 мг-сут, #оланзапин** 2,5-20 мг/сут (адьювантная терапия), #арипипразол 10-15 мг/сут, #рисперидон** 0,5-6 мг/сут, #кветиапин** 25-300 мг/сут с целью снижения тревоги, интенсивности фобических переживаний и воздействия на когнитивную составляющую тревожных и фобических нарушений [72, 73, 76, 77, 81, 93, 138, 139].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии:

Комбинированная терапия рекомендуется при недостаточном ответе на монотерапию, при высокой представленности сенестопатического компонента, что часто встречается при нозофобиях при затяжном течении ТФР, при наличии сверхценной ипохондрической фиксации, выраженных психовегетативных нарушениях.

В большей части исследований изучалась эффективность антипсихотических препаратов в отношении ТФР при их сочетании с антидепрессантами с целью увеличения эффективности проводимой терапии. Некоторые исследования показали спорные результаты в отношении кветиапина, оланзапина.

- Пациентам с ТФР рекомендуется назначать #прегабалин** 300-600 мг\сут с целью снижения уровня тревоги, эмоционального напряжения и интенсивности фобических переживаний [73, 76, 77, 78, 80, 81, 94, 95].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств 1)

- Пациентам с ТФР рекомендуется назначать противоэпилептические препараты с целью снижения тревоги, интенсивности фобических переживаний [2, 73, 76, 78-81, 140-150].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 1)

Комментарии: имеются исследования, подтверждающие некоторую эффективность #габапентина 900-3600 мг/сут в отношении ТФР [146].

- Пациентам с ТФР, учитывая отставленный эффект антидепрессантов, для быстрого воздействия на тревожную и фобическую симптоматику рекомендовано применять препараты из группы анксиолитиков (гидроксизин**, буспирон, этифоксин) [2, 72, 73, 76, 78, 79, 80, 81].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: в научной литературе имеются данные как об эффективности препаратов данной группы, так и неэффективности в лечении ТФР. В связи с этим, целесообразно использовать эти препараты в сочетании с антидепрессантами.

- Для пациентов с ТФР рекомендуемая длительность фармакотерапии - от 6 до 12 месяцев после наступления терапевтического эффекта от применяемой терапии с целью стабилизации эффекта и профилактики рецидивов [2, 72, 73, 76, 78, 79, 80, 81].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)

- У пациентов с ТФР при применении психотропных препаратов рекомендуется оценивать следующие побочные эффекты психофармакотерапии: седация, сонливость, заторможенность, задержка мочеиспускания, запоры или поносы, тошнота, головные боли, головокружение, нарушение координации, нарушение концентрации внимания, нарушение памяти, формирование зависимости и толерантности к препаратам и др. в рамках персонализированного подхода с целью снижения вероятности развития побочных эффектов и осложнений от проводимой терапии [2, 72, 73, 76, 78, 79, 80, 81].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: в то же время адекватные дозировки и назначения лекарств строго по показаниям значительно снижают риск проявления побочных эффектов.

- Пациентам с ТФР при применении психотропных препаратов рекомендована оценка эффективности и переносимости терапии, которая проводится на 7-14-28 день психофармакотерапии и далее 1 раз в 4 недели до окончания курса лечения с целью своевременной коррекции проводимого лечения. При непереносимости или недостаточной эффективности проводится коррекция дозировок или смена препарата [2, 72, 73, 76, 78, 79, 80, 81].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)

3.2 Психотерапия

Психотерапия является доказанным эффективным методом лечения невротических расстройств, в т.ч. и тревожно-фобических расстройств. В ряде исследований показана большая эффективность психотерапии при агорафобии, социальной фобии и специфических (изолированных) фобиях. Надо отметить, что в целом психофармакотерапия дает более быстрое улучшение состояния и требует меньше усилий пациента, временных и экономических затрат, но симптоматика может возобновляться при отмене медикаментов. Психотерапия, в особенности если психологические механизмы формирования и поддержания тревожно-фобических расстройств играют существенную роль, дает более качественный эффект и более стойкую ремиссию. Учитывая ведущую роль психологических факторов в развитии ТФР, психотерапия имеет приоритетное значение для их лечения по сравнению с психофармакотерапией. В ряде случаев оптимальным является сочетание психофармакотерапии и психотерапии, поскольку это в максимальной степени соответствует современной биопсихосоциальной концепции формирования психических расстройств и позволяет реализовать принципы персонализированной медицины, повысить эффективность терапевтических вмешательств. Имеются доказательные исследования в отношении ряда методов психотерапии. Для некоторых тревожно-фобических расстройств психотерапия имеет большую эффективность по сравнению с психофармакотерапией. Однако необходимо помнить, что дизайн доказательных исследований в психотерапии достаточно сложен и клиническая практика по многим параметрам отличается от научного эксперимента. Большое количество источников, показывающих эффективность когнитивно-поведенческой психотерапии, связано, скорее, с возможностью в рамках научных исследований воспроизводить определенные техники, а не с безусловным приоритетом этого метода для пациентов с ТФР. Другие методы психотерапии, имеющие на сегодняшний день меньшую доказательную базу, могут быть не менее, а возможно в определенных случаях, более эффективными, чем когнитивно-поведенческая психотерапия. В лечении тревожно-фобических расстройств доказали свою эффективность методы, использующие технологии виртуальной реальности для создания экспозиции и формирования толерантности к фобическим стимулам. [1, 2, 74, 96, 97, 98, 99, 100, 101, 102, 103, 104].

Противопоказания и ограничения к психотерапевтическому лечению [2, 74, 96, 98, 99]:

1) пациенты со страхом перед самораскрытием и преобладанием отрицания в комплексе используемых механизмов психологической защиты;

2) пациенты с недостаточной мотивацией к изменениям и очевидной вторичной выгодой от болезни;

3) пациенты с низкой интерперсональной сенситивностью;

4) пациенты, которые не смогут регулярно посещать сеансы психотерапии;

5) пациенты, которые не будут участвовать в процессе активной вербализации и слушания в индивидуальной и групповой психотерапии;

6) пациенты, чьи характерологические особенности не позволят им конструктивно работать в индивидуальной и групповой психотерапии и извлекать из этой работы пользу (которые постоянно отыгрывают свои эмоции вовне в качестве защитной реакции, а не наблюдают за своим психологическим состоянием; или пациенты с серьезным негативизмом или ригидностью).

- В лечении пациентов с ТФР рекомендовано использовать различные виды психотерапии в комбинации с психофармакотерапией с целью более эффективного и стойкого снижения тревоги, интенсивности фобических переживаний, научению релаксации, коррекции иррациональных установок, осознания глубинных механизмов и противоречий, преодоления ограничительного поведения [2, 74, 96, 97, 98, 99, 100, 101, 102].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1)

- Пациентам с ТФР рекомендуется с целью снижения уровня тревожности, снижения интенсивности фобических переживаний, коррекции иррациональных установок, преодоления ограничительного поведения проведение 10-15 сеансов когнитивно-поведенческой психотерапии [2, 74, 97, 105, 106, 107, 108, 109, 110, 111, 112, 113, 114].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1)

Комментарии:

Когнитивная модель фобий. При фобиях имеется предчувствие физического или психологического ущерба в специфических ситуациях. Если пациент в состоянии избежать подобной ситуации, он не ощутит угрозы и сохранит спокойствие. Если же он попадет в такую ситуацию, то почувствует субъективные и физиологические симптомы тревоги. Страх перед отдельными ситуациями основан на преувеличенном представлении пациента об особых пагубных свойствах этих ситуаций (например, страх высоты, страх собак). При оценочных фобиях имеется страх неудачи в социальных ситуациях. Поведенческие и физиологические реакции на потенциальную "опасность" (отвержение, недооценка, неудача) могут мешать функционированию пациента до такой степени, что могут вызывать как раз то, чего он боится.

В качестве техник когнитивно-поведенческой психотерапии используются когнитивное реструктурирование - проводятся вмешательства по коррекции ошибочных представлений и интерпретаций телесных сенсаций. Может дополняться экспозицией invivo для получения дополнительной информации, которая будет опровергать ошибочные суждения; интероцептивная экспозиция - повышение толерантности к внутренним неприятным ощущениям, которые возникают у пациента во время фобического приступа; экспозиция invivo - проведение повторных приближенных к условиям реальности поведенческих тренировок для получения дополнительной информации, которая будет опровергать ошибочные суждения; привлечение/отвлечение внимания - внимание пациента при экспозиции может полностью фиксироваться на фобических переживаниях, когда пациент полностью сосредоточен на своих ощущениях и мыслях, напоминает себе о необходимости не отвлекаться и др. Хорошо зарекомендовала себя техника проведения поведенческих экспериментов, основанная на парадоксальной интервенции, когда условие поведенческого задания предписывает пациенту постараться привлечь внимание окружающих своим нелепым, смешным поведением, к примеру, громко петь на улице, или обратиться к продавцу с неуместным вопросом.

Экспозиция в реальных условиях не всегда повышает эффективность лечения, но может быть полезна для тестирования поведения в реальности и повышения приверженности лечению. Современными вариантами экспозиции является активное использование возможностей виртуальной реальности для ее проведения, к примеру, специальных очков.

КПТ может проводиться как в индивидуальной, так и в групповой формах.

Развитие технических возможностей способствовало разработке методик, использующих виртуальную реальность, интернет-технологии, мобильные приложения. Есть исследования подтверждающие, эффективность экспозиции в виртуальной реальности при ТФР. Имеются данные, что использование КПТ дистанционно не снижает в значительной степени ее эффективности и в дальнейшем можно использовать данную технологию.

- Пациентам с ТФР рекомендуется с целью снижения уровня тревожности, снижения интенсивности фобических переживаний, преодоления социальной тревожности, преодоления ограничительного поведения проведение клинико-психологического тренинга и экспозиционных методик с использованием виртуальной реальности - 15 сеансов по 2 сеанса в неделю. [115, 116, 117, 118, 119, 120, 121, 122, 123, 124, 125, 126, 127, 128, 129, 130, 131, 132, 133, 134].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1)

- Пациентам с ТФР рекомендуется с целью снижения уровня тревожности, снижения интенсивности фобических переживаний, преодоления социальной тревожности, улучшения коммуникативных навыков, преодоления ограничительного поведения проведение групповой краткосрочной интерперсональной психотерапии - 20 сеансов по 1,5 часа - 5 сеансов в неделю. [2, 74, 135].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: целью этого метода психотерапии являются конструктивные изменения, прежде всего, в межличностной сфере. Они достигаются через раскрытие, анализ, осознание и переработку межличностных проблем пациента и коррекцию его неадекватных отношений, установок, эмоциональных и поведенческих стереотипов на основе анализа и использования межличностного взаимодействия.

В процессе психотерапии, ориентированной на коррекцию неадекватных интеракций, конфликтные отношения пациента утрачивают свой центральный характер. Это влечет за собой снижение выраженности симптоматики. Вторично наблюдается уменьшение и внутриличностной проблематики. Задачи психотерапии также фокусируются, в основном, на трех составляющих самосознания: самопонимании (когнитивный аспект), отношении к себе (эмоциональный аспект) и саморегуляции (поведенческий аспект). Использование в лечении больных с тревожными расстройствами групповой интерперсональной психотерапии позволяет воздействовать на более специфические психотерапевтические "мишени", характерные для данной группы больных - нарастание ограничительного поведения, приводящего к сужению социальных связей, выраженность симптомов социофобического характера, дефицитарность коммуникативной системы и др. Преимущество межличностного подхода заключается в том, что пациент выходит из состояния изоляции, создаются условия для установления контактов с другими людьми, возникает возможность для формирования более адекватной самооценки.

Проведение данного вида психотерапии способствует активизации и усилению фактора универсализации, который у данного контингента больных проявляется в изменении и снижении чувства уникальности собственного расстройства, связанного со страхом смерти, сумасшествия, потери контроля. В конечном итоге, это приводит к изменению устойчивых неадаптивных стереотипов поведения.

- Пациентам с ТФР рекомендуется с целью снижения уровня тревожности, снижения интенсивности фобических переживаний, контроля над дыханием и мышечным напряжением использование релаксационных методов - 10-15 сеансов [2, 74].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: Существуют исследования как подтверждающие эффективность релаксационных методов при лечении ТФР, так и описывающие их ограниченные возможности. Использование биообратной связи позволяет пациенту обучиться регуляции своего состояния и возможности его мониторирования.

- Пациентам с ТФР рекомендуется для снижения уровня тревожности, снижения интенсивности фобических переживаний, преодоления социальной тревожности, улучшения коммуникативных навыков, преодоления ограничительного поведения применение индивидуальной и групповой личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии - 20-30 сеансов [2, 74].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: Личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия может быть отнесена к отечественному варианту психодинамического направления. Психотерапия направлена на восстановление нарушенной системы отношений больного через изучение специфики личностных расстройств у него, анализ и осознание особенностей формирования системы отношений пациента, патогенной ситуации и невротического конфликта. Сбалансированное использование механизмов лечебного воздействия (конфронтации, эмоционально-корригирующего опыта и научения) позволяет изменять нарушенные отношения больного, учитывая три плоскости ожидаемых изменений (в когнитивной, эмоциональной и мотивационно-поведенческой сферах). Кроме позитивной динамики на уровне симптоматических проявлений, существенно улучшается межличностное, социальное функционирование пациента, качество его жизни.

- Пациентам с ТФР рекомендовано проводить обследование в динамике при помощи шкалы тревоги Гамильтона (The Hamilton AnxietyRatingScale, сокр. HARS) с целью оценки эффективности проводимого лечения [2, 29, 32, 36, 40, 70].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: Ответом на терапию считается снижение общего балла по шкале тревоги Гамильтона на , достижение ремиссии баллов (The Hamilton AnxietyRatingScale, сокр. HARS).

4. Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение, медицинские показания и противопоказания к применению методов реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов

- Пациентам с ТФР рекомендуется использовать реабилитационные мероприятия, мероприятия с целью укорочения временной утраты трудоспособности пациентов, ранней социализации в обществе, улучшения качества жизни [2, 74].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)

- Пациентам с ТФР с целью укорочения периода временной утраты трудоспособности пациентов, ранней социализации в обществе, улучшения качества жизни рекомендуется использовать социально-реабилитационную работу: социоцентрированные и психоцентрированные психотерапевтические методы [2, 74].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)

- Пациентам с ТФР в целях повышения качества и эффективности лечения в качестве специальных видов реабилитации рекомендуется клинико-психологическая адаптация: семейная, социально-психологическая, профессиональная психотерапия и/или психокоррекция [2, 74].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)

- Пациентам с ТФР в целях повышения качества и эффективности лечения как одна из важных форм реабилитационных мероприятий рекомендуется суппортивная психотерапия, которая может проводиться амбулаторно в виде индивидуальной и групповой психотерапии [2, 74]

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)

- Пациентам с ТФР рекомендуются наблюдение и курация врачом-психотерапевтом или врачом-психиатром для коррекции терапии и корректной ее отмены, проведения психотерапии [2, 74].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)

Пациентам с ТФР рекомендуется диспансерное наблюдение врачом-психиатром в случаях наличия суицидального риска, тяжелого течения, коморбидной психической патологии, резистентности к терапии с целью динамической оценки состояния, определения показаний для коррекции амбулаторного лечения, своевременной госпитализации в стационар [2, 74].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)

5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики

Специфической профилактики ТФР не существует. Профилактика ТФР заключается во внедрении принципов здорового образа жизни, мероприятий, направленных на поддержание психического здоровья среди населения, ограничение употребления алкоголя и психоактивных веществ. А также информирование населения о признаках ТФР с целью раннего выявления и своевременного обращения за медицинской помощью.

- Пациентам с ТФР рекомендуется приверженность принципам здорового образа жизни, внедрение мероприятий, направленных на поддержание психического здоровья среди населения в целях профилактики тревожных нарушений [1, 2, 74].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)

6. Организация оказания медицинской помощи

Показания для госпитализации в медицинскую организацию:

1) высокая частота фобических приступов, требующая подбора фармакотерапии в стационаре;

2) выраженная тревога, требующая подбора фармакотерапии в стационаре;

3) наличие коморбидных психических расстройств, требующих подбора медикаментозной терапии в стационаре;

4) наличие коморбидных соматических расстройств, требующих подбора медикаментозной терапии в стационаре;

5) выраженные фобические состояния с ограничительным поведением, стойкая агорафобия, существенно затрудняющая передвижение пациента, выраженные социофобические состояния, распространяющиеся на многие сферы жизни пациента;

6) плохая переносимость медикаментозной терапии.

Показания к выписке пациента из медицинской организации:

1) подбор адекватной и эффективной фармакотерапии;

2) отсутствие выраженных нежелательных явлений;

3) снижение частоты фобических приступов;

4) снижение уровня тревожности;

5) стабилизация психического состояния;

6) стабилизация соматического состояния;

7) купирование фобических состояний с преодолением ограничительного поведения.

7. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)

7.1 Факторы (предикторы) способствующие затяжному течению

Основные предикторы затяжного течения ТФР [2, 29, 74]

Предикторы непрерывного течения затяжных форм	- преморбидная минимальная церебральная дефицитарность; - правосторонний тип функциональной межполушарной асимметрии; - эмоциональное пренебрежение со стороны значимых лиц в родительской семье, что приводит к биопсихосоциальной констелляции, препятствующей разрешению конфликтов, связанных с неудачным опытом ранних отношений, интеграции нового опыта, формированию устойчивой самооценки и определяющей снижение адаптационного потенциала личности
Предикторы волнообразного течения затяжных форм	- личностные особенности индивида, определяющие его уязвимость к стрессовым воздействиям, затрагивающим наиболее значимые отношения личности и имеющим сходный (стереотипный) характер
Психологические предикторы затяжного течения	- использование психологической защиты в виде вытеснения; - интернальность в отношении к болезни; - более глубокие нарушения нарциссической регуляции, формирующие нестабильность самооценки, высокую уязвимость к критике, - избирательное внимание к неудачному опыту; - трудности в построении межличностных отношений, проявляющиеся либо избеганием контактов, либо поиском патерналистских отношений, обеспечивающих поддержание позитивной самооценки
Социальные предикторы затяжного течения	- воспитание матерью-одиночкой, - развод/расставание родителей, - дисгармоничные отношения в родительской семье, что указывает на особую значимость семейных отношений в формировании у больных с хроническим затяжным течением невротических расстройств навыков проблемно-решающего поведения
Клинические предикторы затяжного течения	- коморбидные психические расстройства - коморбидные соматические расстройства - злоупотребление психоактивными веществами - пролонгированная актуальная стрессовая ситуация в сочетании с низкой фрустрационной толерантностью - терапевтическая резистентность

Критерии оценки качества медицинской помощи

N	Критерии качества	Уровень достоверности доказательств	Уровень убедительности рекомендаций
Этап постановки диагноза
1	Выполнено клиническое обследование (собраны клинико-анамнестические, клинико-психопатологические данные)	А	1
2	Оценен риск суицидального поведения	А	1
2#	Выполнено экспериментально-психологическое обследование	А	1
3	Проведены общий (клинический) анализ крови, анализ крови биохимический общетерапевтический, анализ мочи общий, исследование уровня общего трийодтиронина (Т3) сыворотки крови, уровня свободного трийодтиронина сыворотки крови (Т3), уровня общего тироксина (Т4) сыворотки крови, уровня свободного тироксина сыворотки (Т4) крови, уровня тиреотропного гормона в крови	В	2
4	Выполнена электроэнцефалография	В	2
5	Выполнено дуплексное сканирование транскраниальное артерий и вен	С	3
6	Выполнена электрокардиография	А	1
Этап лечения
1	Выполнено назначение психофармакотерапии (антидепрессанты и/или анксиолитики, производные бензодиазепина)	А	1
2	Проведен анализ эффективности и переносимости назначенной терапии (на 7-14-28 день и далее ежемесячно)	А	1
3	Проведена смена терапии при отсутствии эффективности или непереносимости терапии	А	1
4	Проведена психотерапия	А	1

Список литературы

1. Психиатрия. Национальное руководство/под ред. Ю.А. Алексадровского, Н.Г. Незнанова. - 2-у изд., перераб. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 1008 с.

2. Караваева Т.А. Холистическая диагностика пограничных психических расстройств/Т.А. Караваева, А.П. Коцюбинский. - Санкт-Петербург: Спецлит, 2017. - 286 с.

3. Hyett M.P. Social anxiety disorder: looking back and moving forward/M.P. Hyett, P.M. McEvoy//Psychol Med. - 2018. - Vol. 48 (12). - Р. 1937-1944. - doi: 10.1017/S0033291717003816

4. Eaton W.W. Specific phobias./W.W. Eaton, O.J. Bienvenu, B. Miloyan//Lancet Psychiatry. - 2018. - Vol. 5 (8). - P. 678-686. - doi: 10.1016/S2215-0366(18)30169-X.

5. A. The relationship between impulsivity and panic disorder-agoraphobia: the role of affective temperament/A. //Psychiatry Research. - 2018. - Т. 264. - С. 169-174.

6. Piccirillo M.L. Safety Behaviors in Adults With Social Anxiety: Review and Future Directions/M. L. Piccirillo, M. Taylor Dryman, R. G. Heimberg//BehavюTher. - 2016. - Vol. 47(5)/- P. 675-687. - doi: 10.1016/j.beth.2015.11.005.

7. Manning R.P. A systematic review of adult attachment and social anxiety/R.P. Manning, J.M. Dickson, J. Palmier-Claus et al.//J. Affect. Disord. - 2017. - Vol. 15 (211). - P. 44-59. - doi: 10.1016/j.jad.2016.12.020.

8. Spence S.H. The etiology of social anxiety disorder: An evidence-based model/S.H. Spence, R.M. Rapee//Behav. ResюTher. - 2016. - Vol. 86. - P. 50-67. - doi: 10.1016/j.brat.2016.06.007.

9. Мякотин И.М. Особенности детско-родительских отношений и условий развития ребенка при социальной фобии/И.М. Мякотин, Е.Н. Юрасова//Актуальные проблемы науки: ИГУМО и ИТ как исследовательский центр. - 2015. - N 18. - С. 165-176.

10. Cremers H.R. Social anxiety disorder: a critical overview of neurocognitive research/H.R. Cremers, K. Roelofs//Wiley Interdiscip. Rev. Cogn Sci. - 2016. - Vol. 7 (4). - P. 218-232. - doi: 10.1002/wcs.1390.

11. Liu H. Effects of cognitive bias modification on social anxiety: A meta-analysis/H. Liu, X. Li, B. Han, X.//Liu//PLoS One. - 2017. - Vol. 12 (4). - e0175107. - doi: 10.1371/journal.pone.0175107.

12. Scaini S. Genetic and environmental contributions to social anxiety across different ages: a meta-analytic approach to twin data/S. Scaini, R. Belotti, A. Ogliari//J. Anxiety Disord. - 2014. - Vol. 28 (7). - P. 650-656. - doi: 10.1016/j.janxdis.2014.07.002

13. Stein M.B. Genetic risk variants for social anxiety/M. B. Stein, C.Y. Chen, S. Jain et al.//Am. J. Med. Genet. B Neuropsychiatr. Genet. - 2017. - Vol. 174 (2). - P. 120-131. - doi: 10.1002/ajmg.b.32520.

14. Bas-Hoogendam J.M. Voxel-based morphometry multi-center mega-analysis of brain structure in social anxiety disorder./J.M. Bas-Hoogendam, H. van Steenbergen, J. Nienke Pannekoek//Neuroimage Clin. - 2017. - Vol. 16. - P. 678-688. - doi: 10.1016/j.nicl.2017.08.001.

15.  A.B. Neuroimaging in social anxiety disorder - a meta-analytic review resulting in a new neurofunctional model/A.B. , A. Delsignore, K. Komossaet al.//Biobehav. Rev. - 2014. - Vol. 47. - P. 260-280. - doi: 10.1016/j.neubiorev.2014.08.003.

16. Cremers H.R. Roelofs K. Social anxiety disorder: a critical overview of neurocognitive research./H.R. Cremers, K. Roelofs//Wiley Interdiscip. Rev. Cogn. Sci. - 2016. - Vol. 7 (4). - P. 218-232. - doi: 10.1002/wcs.1390.

17. Garcia R. Neurobiology of fear and specific phobias/R. Garcia//Learn Mem. - 2017. - Vol. 24 (9). - P. 462-471. - doi: 10.1101/lm.044115.116

18. Gentili C. ROI and phobias: The effect of ROI approach on an ALE meta-analysis of specific phobias/C. Gentili, S. Messerotti Benvenuti, G. Lettieri//Hum. Brain Mapp. - 2019. - Vol. 40 (6). - P. 1814-1828. - doi: 10.1002/hbm.24492.

19. Gottschalk M.G. Orexin in the anxiety spectrum: association of a HCRTR1 polymorphism with panic disorder/agoraphobia, CBT treatment response and fear-related intermediate phenotypes/M.G. Gottschalk, J. Richter, C. Ziegler et al.//Transl. Psychiatry. - 2019. - Vol. 9 (1). - P. 75. - doi: 10.1038/s41398-019-0415-8

20. Jenkins L.M. Shared white matter alterations across emotional disorders: A voxel-based meta-analysis of fractional anisotropy/L.M. Jenkins, A. Barba, M. Campbell et al.//Neuroimage Clin. - 2016. - Vol. 12. - P. 1022-1034. - DOI: 10.1016/j.nicl.2016.09.001

21. LeDoux J.E. Using Neuroscience to Help Understand Fear and Anxiety: A Two-System Framework/J.E. LeDoux, D.S. Pine//Am. J. Psychiatry. - 2016. - Vol. 173 (11). - P. 1083-1093. - DOI: 10.1176/appi.ajp.2016.16030353

22. Michopoulos V. Inflammation in Fear - and Anxiety-Based Disorders: PTSD, GAD, and Beyond/V. Michopoulos, A. Powers, C.F. Gillespie et al.//Neuropsychopharmacology. - 2017. - Vol. 42 (1). - P. 254 - 270. - doi: 10.1038/npp.2016.146

23. Asher M. Gender differences in social anxiety disorder: A review/M. Asher, A. Asnaani, I.M. Aderka//Clin. Psychol. Rev. - 2017. - Vol. 56. - P. 1-12. - doi: 10.1016/j.cpr.2017.05.004

24. O'Connell M.A. Worldwide prevalence of tocophobia in pregnant women: systematic review and meta-analysis/M.A. O'Connell, P. Leahy-Warren, A.S. Khashan et al.//Acta Obstet. Gynecol. Scand. - 2017. - Vol. 96 (8). - P. 907-920. - doi: 10.1111/aogs.13138

25. Ганзин И.В. Исследование распространенности и типологии фобических расстройств/И.В. Ганзин//Гуманитарные науки. - 2016. - N 1 (33). - С. 11-19.

26. Назарова О.М. Возрастные особенности возникновения фобий/О.М. Назарова, Ю.А. Пронина//Вестник Саратовского областного института развития образования. - 2016. - N 3 (7). - С. 37-42.

27. Kessler R.C. The epidemiology of panic attacks, panic disorder, and agoraphobia in the National Comorbidity Survey Replication/R.C. Kessler, W.T. Chiu et al.//Arch. Gen. Psychiatry. - 2006. - Vol. 63 (4). - P. 415-424.

28. Мартынихин И.А. Гендерные различия эпидемиологии и патогенеза депрессивных и тревожных расстройств в контексте их влияния на эффективность терапии сертралином (Золофтом)./И.А. Мартынихин//Психиатрия и психофармакотерапия: журнал им. П.Б. Ганнушкина. - 2019. - N 3. - С. 52-58.

29. Караваева Т.А. Критерии и алгоритм диагностики тревожно-фобических расстройств/Т.А. Караваева, А.В. Васильева, С.В. Полторак и др.//Обозрение психиатрии и медицинской психологии им/В.М. Бехтерева. - 2015. - N 4. - С. 117-122.

30. Samra C.K. Specific Phobia [Электронный ресурс]/C.K. Samra//StatPearls [MedicalPearls PubMed ReferenceTreasure]. - Island (FL): StatPearls Publishing; 2019. - Режим доступа: https://knowledge.statpearls.com/chapter/psychiatry-child_adolescent/29262/

31. Kogan C.S. The Classification of Anxiety and Fear-Related Disorders in the ICD-11./C.S. Kogan, D.J. Stein, M. Maj//Depressю Anxiety. - 2016. - Vol. 33 (12). - P. 1141-1154. - doi: 10.1002/da.22530

32. Попов Ю.В. Современная клиническая психиатрия./Ю.В. Попов, В.Д. Вид. - СПб.: Речь, 2000. - 402 с.

33. Исраилова Х.З. Фобия/Х.З. Исраилова, Д.А. Шатаева, А.Н. Алгаев//Известия Чеченского государственного университета. - 2018. - N 3 (11). - С. 132-135.

34. Коковина А.А. Страхи и фобии. В чем отличие? 11 [Электронный ресурс]/А.А. Коковина, К.С. Гордеев, А.А. Жидков, М.Е. Кокарева//Психология, социология и педагогика: электронный научный журнал. - 2017. - N 11 (74). - Режим доступа: URL: http://psychology.snauka.ru/2017/11/8425 (дата обращения: 08.02.2019).

35. Цыганков Д.Б. Клинико-психологические предикторы неблагоприятного течения и исхода агорафобии с паническим расстройством/Д.Б. Цыганков, О.А. Голдобина, И.Б. Позэ и др.//Психическое здоровье. - 2012. - Т. 10, N 2 (69). - С. 52-58.

36. Погосова И.А. Клинические и психологические особенности больных паническим расстройством и агорафобией/И.А. Погосова//Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2016. - N 3 (92). - С. 23-28.

37. Бондаренко А.С. Защитные механизмы психики у лиц с агорафобией/Бондаренко А.С.//Теоретические и прикладные аспекты современной науки. - 2015. - N 7-10. - С. 24-26.

38. Домнина А.И. Агорафобия [Электронный ресурс]/А.И. Домнина, А.С. Мочалова, А.И. Торопова, Е.М. Шамина//Современные научные исследования и инновации: электронный науч.-практ. журн. - 2018. - N 12 (92). - Режим доступа: URL: http://web.snauka.ru/issues/2018/12/88198 (дата обращения: 26.03.2019).

39. Сергеев И.И. Варианты, прогноз транспортных фобий и их влияние на социальное функционирование жителей мегаполиса/И.И. Сергеев, О.В. Михалевская//Психиатрия и психофармакотерапия. - 2013. - Т. 15, N 3. - С. 4-8.

40. Стаценко О.А. Клинико-динамические особенности агорафобии с паническим расстройством невротического генеза/О.А. Стаценко, Т.И. Иванова//Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2011. - N 1 (64). - С. 27-30.

41. Стаценко О.А. Патогенетические аспекты динамики агорафобии с паническим расстройством/О.А. Стаценко, Т.И. Иванова//Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2011. - N 5 (68). - С. 24-28.

42. Бердин Р.Д. Виртуальная аддикция и социальная фобия: психотерапевтический и профилактический аспект/Р.Д. Бердин//Бакалавр. - 2015. - N 3-4 (4-5). - С. 15-17.

43. Воробьева Т.М. Критерии психофизиологических нарушений и терапевтических эффектов их коррекции у больных с социальной фобией и в сочетании с аддикциями/Т.М. Воробьева, Л.Н. Пайкова, А.Г. Плотников и др.//Психическое здоровье. - 2011. - Т. 9, N 8 (63). - С. 41-52.

44. Мякотин И.С. Взаимосвязь копинг-стратегий и особенностей идентичности при социальной фобии/И.С. Мякотин//Ярославский педагогический вестник. - 2018. - N 3. - С. 200-206.

45. Мякотин И.С. Особенности идентичности при социальной фобии/И.С. Мякотин//Ярославский педагогический вестник. - 2017. - N 3. - С. 189-193.

46. Мякотин И.С. Особенности совладающего поведения при социальной фобии/И.С. Мякотин//Universum: психология и образование. - 2016. - N 10 (28). - С. 42 - 44.

47. Мякотин И.С. Социальная фобия и нарушение психологических границ в детском и подростковом возрасте/И.С. Мякотин//Теория и практика общественного развития. - 2015. - N 18. - С. 363-365.

48. Никитина И.В. Социальная тревожность и социальное познание (обзор зарубежных исследований)/И.В. Никитина//Консультативная психология и психотерапия. - 2014. - N 4 (83). - С. 65-79.

49. Никитина И.В. Социальная тревожность: содержание понятия и основные направления изучения. часть 1/И.В. Никитина, А.Б. Холмогорова//Социальная и клиническая психиатрия. - 2010. - Т. 20, N 1. - С. 80-85.

50. Никитина И.В. Социальная тревожность: содержание понятия и основные направления изучения. Часть 2/И.В. Никитина, А.Б. Холмогорова//Социальная и клиническая психиатрия. - 2011. - Т. 21, N 1. - С. 60-67.

51. Никитина И.В. Социальная тревожность у пациентов с расстройствами аффективного спектра/И.В. Никитина, А.Б. Холмогорова, В.В. Краснова//Социальная и клиническая психиатрия. - 2012. - Т. 22, N 3. - С. 30-35.

52. Павлович С.А. Эмоциональные нарушения и генетические особенности у лиц молодого возраста с социальными фобиями в сочетании с пароксизмальными проявлениями агрессивности/С.А. Павлович, Н.Б. Филимонова, Т.М. Воробьева и др.//Психическое здоровье. - 2010. - Т. 8, N 5 (48). - С. 51-57.

53. Сагалакова О.А. Синдром социальной фобии и его психологическое содержание/О.А. Сагалакова, Д.В. Труевцев, И.Я. Стоянова//Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. - 2017. - Т. 117, N 4. - С. 15-22.

54. Юрасова Е.Н. Феномен паттернов отношений родителей к ребенку при социальной фобии/Е.Н. Юрасова, И.С. Мякотин//Актуальные проблемы науки: ИГУМО и ИТ как исследовательский центр. - 2017. - N 19. - С. 137-143.

55. Фролова Е.В. Самые необычные фобии/Е.В. Фролова//Справочник врача общей практики. - 2019. - N 7. - С. 71-74.

56. McLenon J. The fear of needles: A systematic review and meta-analysis./J. McLenon, M.A. M. Rogers.//J. Adv Nurs. - 2019. - Vol. 75 (1). - P. 30-42. - doi: 10.1111/jan.13818

57. Purssell E. Fever phobia: The impact of time and mortality - a systematic review and meta-analysis/E. Purssell, J. Collin//Int. J. Nurs. Stud. - 2016. - Vol. 56. - P. 81-89. - doi: 10.1016/j.ijnurstu.2015.11.001.

58. Schindler B. CME: Fear of Flying and Flying Phobia/B. Schindler//Praxis (Bern 1994). - 2018. - Vol. 107 (12). - P. 623-628. - doi: 10.1024/1661-8157/a002980.

59. Vadakkan C. Claustrophobia [Электронный ресурс]/C. Vadakkan, W. Siddiqui//StatPearls [MedicalPearls PubMed ReferenceTreasure]. - Island (FL): StatPearls Publishing; 2019. - Режим доступа: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK542327/

60. Баскаева Е.В. Этническая фобия как разрушительная сила (политологический аспект)/Е.В. Баскаева//Вестник Владикавказского научного центра. - 2012. - Т. 12, N 1. - С. 16-18.

61. Крупеникова Л.Ш. Интернет-фобии как феномен виртуальной реальности/Л.Ш. Крупеникова, В.И. Курбатов//Научный взгляд в будущее. - 2016. - Т. 3, N 1. - С. 347-349.

62. Нигматуллина Т.А. Устойчивое противодействие поликультурным фобиям в молодежной среде: технологии их формирования/Т.А. Нигматуллина//Труд и социальные отношения. - 2015. - N 2. - С. 103-113.

63. Фролова Е.В. Самые необычные фобии/Е.В. Фролова//Главврач. - 2019. - N 4. - С. 75-81.

64. Bulley A. An evolutionary perspective on the co-occurrence of social anxiety disorder and alcohol use disorder/A. Bulley, B. Miloyan, B. Brilotet al.//J. Affect. Disord. - 2016. - Vol. 196. - P. 62 - 70. - doi: 10.1016/j.jad.2016.02.028.

65. Emdin C.A. Meta-Analysis of Anxiety as a Risk Factor for Cardiovascular Disease/C.A. Emdin, A. Odutayo, C.X. Wong//Am. J. Cardiol. - 2016. - Vol. 118 (4). - P. 511-519. - doi: 10.1016/j.amjcard.2016.05.041.

66. Kerr-Gaffney J. Social anxiety in the eating disorders: a systematic review and meta-analysis./J. Kerr-Gaffney, A. Harrison, K. Tchanturia//Psychol. Med. - 2018. - Vol. 48 (15). - P. 2477-2491. - doi: 10.1017/S0033291718000752

67. Miloyan B. The association of Social Anxiety Disorder, Alcohol Use Disorder and reproduction: Results from four nationally representative samples of adults in the USA./B. Miloyan, A. Bulley, B. Brilotet al.//PLoS One. - 2017. - Vol. 12 (11): e0188436. - doi: 10.1371/journal.pone.0188436

68. Miloyan B. Longitudinal association between social anxiety disorder and incident alcohol use disorder: results from two national samples of US adults./B. Miloyan, G. Van Doorn//Soc. Psychiatry Psychiatr. Epidemiol. - 2019. - Vol. 54 (4). - P. 469-475. - doi: 10.1007/s00127-018-1569-z.

69. Batinic B. Comorbidity and Suicidality in Patients Diagnosed with Panic Disorder/Agoraphobia and Major Depression./B. Batinic, G. Opacic, T. Ignjatovet al.//Psychiatr. Danub. - 2017. - Vol. 29 (2). - Р. 186-194.

70. Павличенко А.В. Паническое расстройство с агорафобией: вопросы диагностики и коморбидность/А.В. Павличенко, Д.А. Чугунов//Независимый психиатрический журнал. - 2012. - N 2. - С. 16-23.

71. Zugliani M.M. Personality Traits in Panic Disorder Patients With and Without Comorbidities./M.M. Zugliani, R. Martin-Santos, A.E. Nardi et al.//Expert. Opin. DrugSaf. - 2018. - Vol. 17 (3). - Р. 315-324. - doi: 10.1080/14740338.2018.1429403.

72. Александровский Ю.А. Рациональная фармакотерапия в психиатрической практике [Электронный ресурс]: руководство для практикующих врачей/под общ. ред. Ю.А. Александровского, Н.Г. Незнанова - М.: Литтерра, 2014. - 1080 с. (Серия "Рациональная фармакотерапия") - ISBN 978-5-4235-0134-1 - Режим доступа: https://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785423501341.html.

73. Караваева Т.А. Принципы и алгоритмы психофармакологического лечения тревожных расстройств невротического уровня (тревожно-фобических, панического и генерализованного тревожного расстройств)/Т.А. Караваева, А.В. Васильева, С.В. Полторак и др.//Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В.М. Бехтерева. - 2016. - N 1. - С. 3-9.

74. Караваева Т.А. Принципы и алгоритмы психотерапии тревожных расстройств невротического уровня (тревожно-фобических, панического и генерализованного тревожного расстройств)/Т.А. Караваева, А.В. Васильева, С.В. Полторак//Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В.М. Бехтерева. - 2016. - N 4. - С. 42-51.

75. Imai H. Psychological therapies versus pharmacological interventions for panic disorder with or without agoraphobia in adults/H. Imai, A. Tajika, P. Chen et al.//Cochrane Database Syst. Rev. - 2016. - Issue 10. - Art. No CD011170. - DOI: 10.1002/14651858.CD011170.pub2

76. Bandelow B. Treatment of anxiety disorders/B. Bandelow, S. Michaelis, D. Wedekind//Dialogues Clin. Neurosci. - 2017. - Vol. 19 (2). - P. 93-107.

77. Bandelow B. Рекомендации всемирной федерации сообществ биологической психиатрии (WFSBP) по фармакотерапии тревоги, обсессивно-компульсивного и посттравматического расстройств/B. Bandelow, J. Zohar, E. Hollanderetal.//Современная терапия психических расстройств. - 2011. - N 3. - С. 33-40.

78. Curtiss J. A meta-analysis of pharmacotherapy for social anxiety disorder: an examination of efficacy, moderators, and mediators/J. Curtiss, L. Andrews, M. Davis et al.//Expert. Opin. Pharmacother. - 2017. - Vol. 18 (3). - P. 243-251. - doi: 10.1080/14656566.2017.1285907

79. Davis M.L. Update on the efficacy of pharmacotherapy for social anxiety disorder: a meta-analysis/M.L. Davis, J.A. Smits, S.G. Hofmann.//Expert. Opin. Pharmacother. - 2014. - Vol. 15 (16). - P. 2281-2291. - doi: 10.1517/14656566.2014.955472

80. Wang Z. Comparative Effectiveness and Safety of Cognitive Behavioral Therapy and Pharmacotherapy for Childhood Anxiety Disorders: A Systematic Review and Meta-analysis/Z. Wang, S.P. H. Whiteside, L. Sim et al.//JAMA Pediatr. - 2017. - Vol. 171 (11). - P. 1049-1056. - doi: 10.1001/jamapediatrics.2017.3036.

81. Williams T. Pharmacotherapy for social anxiety disorder (SAnD)/T. Williams, C.J. Hattingh, C.M. Kariuki et al.//Cochrane Database Syst. Rev. - 2017. - Issue10. - Art. No CD001206. - doi: 10.1002/14651858.CD001206.pub3.

82. Cuijpers P. Добавление психотерапии к антидепрессантам при депрессивных и тревожных расстройствах: мета-анализ/P. Cuijpers, M. Sijbrandij, S.L. Kooleetal.//Всемирная психиатрия. - 2014. - Vol. 01. - Р. 56-66

83. Furukawa T.A. Combined psychotherapy plus antidepressants for panic disorder withor without agoraphobia/T.A. Furukawa, N. Watanabe, R. Churchill et al.//Cochrane Database of Systematic Reviews. - 2007. - Issue 1. - Art. No.: CD004364. - DOI: 10.1002/14651858.CD004364.pub2

84. Singewald N. Pharmacology of cognitive enhancers for exposure-based therapy of fear, anxiety and trauma-related disorders/N. Singewald, C. Schmuckermair, N. Whittle et al.//Pharmacol. Ther. - 2015. - Vol. 149. - P. 150-190. - doi: 10.1016/j.pharmthera.2014.12.004.

85. Yuchen Li. Therapy for Adult Social Anxiety Disorder: A Meta-Analysis of Functional Neuroimaging Studies/Li. Yuchen, M. Yajing, Y. Minlanet al.//J. Clin. Psychiatry. - 2016. - Vol. 77 (11): e1429-e1438. - doi: 10.4088/JCP.15r10226

86. Троицкий М.С. Возможности немедикаментозной и лекарственной терапии тревожных расстройств (обзор литературы)/М.С. Троицкий, А.Р. Токарев, М.В. Паньшина//Вестник новых медицинских технологий. - 2018. - Т. 25, N 1. - С. 61-70.

87. Arroll B. A systematic review and meta-analysis of treatments for acrophobia/B. Arroll, H.B. Wallace, V. Mount//Med. J. Aust. - 2017. - Vol. 206 (6). - P. 263-267. - DOI: 10.5694/mja16.00540

88. de Vries Y.A. Initial severity and antidepressant efficacy for anxiety disorders, obsessive-compulsive disorder, and posttraumatic stress disorder: An individual patient data meta-analysis/Y.A. de Vries, A.M. Roest, J.G.M. Burgerhofet al.//Depress. Anxiety. - 2018. - Vol. 35 (6). - Р. 515-522. - doi: 10.1002/da.22737.

89. Baldwin D.S. Efficacy of escitalopram in the treatment of social anxiety disorder: A meta-analysis versus placebo/D.S. Baldwin, S. Asakura, T. Koyama et al.//Eur. Neuropsychopharmacol. - 2016. - Vol. 26 (6). - P. 1062-1069. - doi: 10.1016/j.euroneuro.2016.02.013.

90. Liu X. Efficacy and tolerability of fluvoxamine in adults with social anxiety disorder: A meta-analysis/X. Liu, X. Li, C. Zhanget al.//Medicine (Baltimore). - 2018. - Vol. 97 (28): e11547. - doi: 10.1097/MD.0000000000011547

91. Иванец Н.Н. Психофармакотерапия тревожных расстройств у больных пожилого возраста: эффективность, переносимость и современная роль лечения анксиолитиками/Н.Н. Иванец, М.А. Кинкулькина, Т.И. Авдеева//Социальная и клиническая психиатрия. - 2014. - Т. 24, N 2. - С. 60-71.

92. Фурсов Б.Б. Применение алпразолама в клинической практике/Б.Б. Фурсов, О.О. Папсуев//Социальная и клиническая психиатрия. - 2012. - Т. 22, N 1. - С. 95-100.

93. Ammar G. Treatment-resistant anxiety disorders: A literature review of drug therapy strategies/G. Ammar, W.J. Naja, A.Pelissoloet al./Encephale. - 2015. - Vol. 41 (3). - P. 260-265. - doi: 10.1016/j.encep.2013.11.002.

94. Bantin T. What does the facial dot-probe task tell us about attentional processes in social anxiety? A systematic review/T.Bantin, S. Stevens, A. L. Gerlach, C. Hermann//J. Behav. Ther. Exp. Psychiatry. - 2016. - Vol. 50. - P. 40-51. - doi: 10.1016/j.jbtep.2015.04.009.

95. Kawalec P. Pregabalin for the treatment of social anxiety disorder/P. Kawalec, A. Cierniak, A. Pilc, G. Nowak//Expert. Opin. Investig. Drugs. - 2015. - Vol. 24 (4). - P. 585-594. - doi: 10.1517/13543784.2014.979283

96. Barkowski S. Efficacy of group psychotherapy for social anxiety disorder: A meta-analysis of randomized-controlled trials/S. Barkowski, D. Schwartze, B. Strauss et al.//J. Anxiety Disord. - 2016. - Vol. 39. - P. 44-64. - doi: 10.1016/j.janxdis.2016.02.005.

97. Gregory B. Changes in the self during cognitive behavioural therapy for social anxiety disorder: A systematic review/B. Gregory, L. Peters//Clin. Psychol. Rev. - 2017. - Vol. 52. - P. 1-18. - doi: 10.1016/j.cpr.2016.11.008.

98. Pompoli A. Psychological therapies for panic disorder with or without agoraphobia in adults: a network meta-analysis/A. Pompoli., T.A. Furukawa, H. Imai et al.//Cochrane Database Syst. Rev. - 2016. - Issue 4. - Art. No CD011004. - doi: 10.1002/14651858.CD011004.

99. Breitbart J. und : und Sicht von und - eine qualitative Studie [Panic disorder and agoraphobia in general practice: Advantages and pitfalls of a practice team-supported exposure training from the general practitioner's perspective - a qualitative study]/J. Breitbart, T. S. Hiller, E. al.//Z. Evid. Fortbild. Qual. Gesundhwes. - 2019. - Vol. 143. - P. 15-20. - doi: 10.1016/j.zefq.2019.05.002.

100. Breuninger C. Dysfunctional cognition and self-efficacy as mediators of symptom change in exposure therapy for agoraphobia - Systematic review and meta-analysis/C. Breuninger, B. Tuschen-Caffier, J. Svaldi//Behav. Res. Ther. - 2019. - Vol. 120. - P. 103443. - doi: 10.1016/j.brat.2019.103443.

101. Корнеева Т.П. Особенности психологического консультирования клиентов с фобиями и страхами/Т.П. Корнеева, А.Ю. Заболотнева//Поиск (Волгоград). - 2016. - N 1 (3). - С. 21-24.

102. Закревский А.А. Метафорические концепты в работе с зависимостями и фобиями/А.А. Закревский//Проблемы современного педагогического образования. - 2019. - N 63-62. - С. 325-328.

103. Zaharia C. Evidence-based NeuroLinguisticPsychotherapy: a meta-analysis/C. Zaharia, M. Reiner, P. //Psychiatr. Danub. - 2015. - Vol. 27 (4). - P. 355-363.

104. Pelissolo A. Hypnosis for anxiety and phobic disorders: A review of clinical studies/A. Pelissolo//Presse Med. - 2016. - Vol. 45 (3). - P. 284-290. - doi: 10.1016/j.lpm.2015.12.002.

105. Walz L.C. Experience sampling and ecological momentary assessment for studying the daily lives of patients with anxiety disorders: a systematic review/L.C. Walz, M.H. Nauta, M. Aan Het Rot//J. Anxiety Disord. - 2014. - Vol. 28 (8). - P. 925-937. - doi: 10.1016/j.janxdis.2014.09.022

106. Cuijpers P. Relative effects of cognitive and behavioral therapies on generalized anxiety disorder, social anxiety disorder and panic disorder: A meta-analysis/P. Cuijpers, C. Gentili, R. M Banoset al.//J. Anxiety Disord. - 2016. - Vol. 43. - P. 79-89. - doi: 10.1016/j.janxdis.2016.09.003.

107. Cuijpers P. Насколько эффективна когнитивно-поведенческая терапия в лечении большого депрессивного расстройства и тревожных расстройств? Актуальный метаанализ данных/P. Cuijpers, I.A. Cristea, E. Karyotakietal.//.Всемирная психиатрия. - 2016. - N 3. - P. 243-256.

108. Porter E. A systematic review of predictors and moderators of improvement in cognitive-behavioral therapy for panic disorder and agoraphobia/E. Porter, D. L. Chambless//Clin. Psychol. Rev. - 2015. - Vol. 42. - P. 179-192. - doi: 10.1016/j.cpr.2015.09.004.

109. Ohst B. Catastrophic misinterpretation of bodily sensations and external events in panic disorder, other anxiety disorders, and healthy subjects: A systematic review and meta-analysis./B. Ohst, B. Tuschen-Caffier//PLoS One. - 2018. - Vol. 13 (3): e0194493. - doi: 10.1371/journal.pone.0194493.

110. Stech E.P., Internet-delivered cognitive behavioral therapy for panic disorder with or without agoraphobia: a systematic review and meta-analysis./E.P. Stech, J. Lim, E.L. Upton//J. Affect. Disord. - 2019. - Vol. 257. - Р. 376-381. - doi: 10.1016/j.jad.2019.07.033

111. Zaharia C. Evidence-based Neuro Linguistic Psychotherapy: a meta-analysis./C. Zaharia, M. Reiner, P. //Psychiatr. Danub. - 2015. - Vol. 27 (4). - P. 355-363.

112. Pelissolo A. Hypnosis for anxiety and phobic disorders: A review of clinical studies/Pelissolo A.//Presse Med. - 2016. - Vol. 45 (3). - P. 284-290. - doi: 10.1016/j.lpm.2015.12.002.

113. Stech E.P. Internet-delivered cognitive behavioral therapy for panic disorder with or without agoraphobia: a systematic review and meta-analysis/E. P. Stech, J. Lim, E. L. Upton//Cogn. Behav. Ther. - 2019. - Vol. 15. - P. 1-24. - doi: 10.1080/16506073.2019.1628808.

114. Бурно А.М. Опыт применения методики инверсии возможностей для психотерапии агорафобии в структуре панического расстройства/А.М. Бурно, С.В. Некрасова, Н.Л. Зуйкова//Архивъ внутренней медицины. - 2016. - Т. 6, N S1. - С. 122-123.

115. Bouchard S. Description of a Treatment Manual for Invirtuo Exposure with Specific Phobia. In: C. Eichenberg/S. Bouchard, G. Robillard, S. et al.//Virtual Reality in Psychological, Medical and Pedagogical Applications/ed. by C. Eichenberg. - Rijeka, Croatia: InTech, 2012. - Ch. 4. - P. 81-108. - http://dx.doi.org/10.5772/46417

116.  K. Virtual Reality Exposure Treatment of Agoraphobia: a Comparison of Computer Automatic Virtual Environment and Head-Mounted Display/K. , N. Morina, G. Kerkhof, P. Emmelkamp//Annual Review of Cyber Therapy and Telemedicine - 2011/ed. by B. K. Wiederhold et al. - Sun Diego (USA): Interactive Media Institute, 2011. - Vol. 167: Evidence-Based Clinical Application of Information Tecnology. - P. 40-45.

117. Michaliszyn D. A randomized, controlled clinical trial of in virtuo and in vivo exposure for spider phobia/D. Michaliszyn, A. Marchand, S. Bouchard et al.//Cyberpsychol. Behav. Soc. Netw. - 2010. - Vol. 13. - P. 689-695. - DOI: 10.1089/cyber.2009.0277

118. Rinck M. Attentional and behavioural responses of spider fearfuls to virtual spiders/M. Rinck, L. Kwakkenbos, R. Dotsch et al.//Cognition & Emotion. - 2010. - Vol. 24 (7). - P. 1199-1206. - doi:10.1080/02699930903135945

119. Rothbaum B.O. Virtual reality exposure therapy and standard (in vivo) exposure therapy in the treatment of fear of flying/B.O. Rothbaum, E. Zimand, L. Hodges et al.//Behav. Ther. - 2006. - Vol. 37. - P. 80-90. - DOI: 10.1016/j.beth.2005.04.004

120. Botella C. Virtual reality exposure-based therapy for the treatment of post-traumatic stress disorder: a review of itsefficacy, the adequacy of the treatment protocol, and its acceptability/C. Botella, B. Serrano, R.M.  al.//Neuropsychiatric Disease and Treatment. - 2015. - Vol. 11. - P. 2533-2545. - DOI: 10.2147/NDT.S89542

121. Botella C. Recent Progress in Virtual Reality Exposure Therapy for Phobias: A Systematic Review/C. Botella, J. , V. al.//N. Engl. J. Med. - 2017. - Vol. 376 (23). - P. 255-2264. - doi: 10.1056/NEJMcp1614701.

122. Botella C. Virtual reality exposure in the treatment of panic disorder and agoraphobia: a controlled study/C. Botella, A. Grasia-Palacios, H. Villa et al.//Clin. Psychol. Psychother. - 2007. - Vol. 14. - P. 164-175. - DOI:10.1002/cpp.524

123. Eichenberg C. Application of "Virtual Realities" in Psychotherapy: Possibilities, Limitations and Effectiveness/C. Eichenberg//Virtual Reality/ed. by J.-J. Kim. - Rijeka, Croatia: Intech Open Access Publisher, 2011. - Ch. 22. - P. 469-484.

124. Emmelkamp P.M. G. Virtual reality treatment in acrophobia: a comparison with exposure in vivo/P. M. G. Emmelkamp, M. Bruynzeel, L. Dros//Cyber. Psychology & Behavior. - 2001. - Vol. 4 (3). - P. 335-339. - DOI: 10.1089/109493101300210222

125. Grasia-Palacios A. Comparing acceptance and refusal rates of virtual reality exposure vs. in vivo exposure by patients with specific phobias/A. , C. Botella, H. Hoffman, S. Fabregat//Cyber. Psychology & Behavior. - 2007. - Vol. 10 (5). - P. 722-724. - DOI: 10.1089/cpb.2007.9962

126. Garcia-Palacios A. Virtual reality in the treatment of spider phobia: a controlled study/A. Garcia-Palacios, H. Hoffman, A. Carlin, T. Furness//Behav. Res. Ther. - 2002. - Vol. 40 (9). - P. 983-993. - DOI: 10.1016/S0005-7967(01)00068-7

127. Juan M.C. A comparative study of the sense of presence and anxiety in an invisible marker versus a marker augmented reality system for the treatment of phobia towards small animals/M. C. Juan, D. Joele//International Journal of Human-Computer Studies. - 2011. - Vol. 69 (6). - P. 440-453. - doi:10.1016/j.ijhcs.2011.03.002

128. Morina N. Can virtual reality exposure therapy gains be generalized to real-life? A meta-analysis of studies applying behavioral assessments/N. Morina, H. Ijntema, K. //Behav. Res. Ther. - 2015. - Vol. 74. - P. 18-24. - doi: 10.1016/j.brat.2015.08.010.

129. Parsons T.D. Affective outcomes of virtual reality exposure therapy for anxiety and specific phobias: A meta-analysis/T. D. Parsons, A. A. Rizzo//Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry. - 2008. - Vol. 39 (3). - P. 250-261. - DOI:10.1016/j.jbtep.2007.07.007

130. M.A. Virtual reality interoceptive exposure for the treatment of panic disorder and agoraphobia/M.A. , S. Quero, C. Botella et al.//Annual Review of Cybertherapy and Telemedicine. - 2010. - Vol. 154 (8). - P. 77-81. - DOI: 10.3233/978-1-60750-561-7-77

131. Powers M.B. Virtual reality exposure therapy for anxiety disorders: A meta-analysis/M. B. Powers, P.M.G. Emmelkamp//Journal of Anxiety Disorders. - 2008. - Vol. 22 (3). - P. 561-569. - DOI: 10.1016/j.janxdis.2007.04.006

132. Wallach H.S. Virtual Reality Cognitive Behavior Therapy for Public Speaking Anxiety: A Randomized Clinical Trial/H.S. Wallach, M. P. Safir, M. Bar-Zvi//Behavior Modification. - 2009. - Vol. 33 (3). - P. 314-338. - doi: 10.1177/0145445509331926

133. S.K. Effects of heart rate variability biofeedback during exposure to fear-provoking stimuli within spider-fearful individuals: study protocol for a randomized controlled trial/S.K. , F.R. Ihmig, H.K.A. Lara et al.//Trials. - 2018. - Vol. 19 (1). - Article number: 184. - doi: 10.1186/s13063-018-2554-2.

134. Мосолов С.Н. Применение - биологической обратной связи при тревожных расстройствах, резистентных к психофармакотерапии (открытое рандомизированное контролируемое исследование)/С.Н. Мосолов, Е.В. Бирюкова, И.В. Тимофеев//Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В.М. Бехтерева. - 2010. - N 1. - С. 15-20.

135. Эльзессер А.С. Эффективность краткосрочной психотерапии депрессивных и тревожных расстройств/А.С. Эльзессер, Р.В. Кадыров, Е.В. Маркелова//Вестник Кемеровского государственного университета. - 2018. - N 2 (74). - С. 122-130.

136. Караваева Т.А. Сравнительное исследование эффективности личностно-ориентированной (реконструктивной) и когнитивно-поведенческой психотерапии при тревожных расстройствах невротического уровня с инсомнией/Т.А. Караваева, В.А. Михайлов, А. В. Васильева и др.//Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. - 2018. - Т. 118, N 4 (вып. 2). - С. 60-66.

137. Crippa J.A.S. et al. Agomelatine in the treatment of social anxiety disorder/J.A. Crippa, J. Hallak, A. Zuardi, M. Chagas et al//Progress in neuro-psychopharmacology & biological psychiatry. - 2010. - Т. 34. - N. 7. - С. 1357-1358.

138. Быков Ю.В. Хлорпротиксен: обзор применения в психиатрии (I часть)./Ю.В. Быков, Р.А. Беккер//Психиатрия и психофармакотерапия. - 2016. - N 18 (2). - С. 26-32.

139. Быков Ю.В. Сульпирид в терапии тревожных расстройств и тревожной симптоматики в рамках иных расстройств (обзор литературы)/Ю.В. Быков, Р.А. Беккер//Психиатрия и психофармакотерапия. - 2016. - Т. 18. - N. 5. - С. 25-33.

140. Mula M. The role of anticonvulsant drugs in anxiety disorders: a critical review of the evidence./M. Mula, S. Pini, G.B. Cassano.//J Clin Psychopharmacol. - 2007. - N 27(3). - P. 263-272. doi: 10.1097/jcp.0b013e318059361a. PMID: 17502773.

141. Keck P. Jr. Pharmacologic treatment considerations in co-occurring bipolar and anxiety disorders./P. Jr. Keck, J.R. Strawn, S.L.McElroy//J Clin Psychiatry. - 2006/-67 Suppl 1. - P. 8-15. PMID: 16426111.

142. Ravindran L.N. The pharmacologic treatment of anxiety disorders: a review of progress./L.N. Ravindran, M.B.Stein//J Clin Psychiatry. - 2010/- Jul; 71(7). - P. 839-54. doi: 10.4088/JCP.10r06218blu. PMID: 20667290.

143. Garakani A. Pharmacotherapy of Anxiety Disorders: Current and Emerging Treatment Options./A. Garakani, J.W. Murrough, R.C. Freire et al.//Front Psychiatry. - 2020/- Dec 23;11. P. 595584. doi: 10.3389/fpsyt.2020.595584. PMID: 33424664; PMCID: PMC7786299.

144. Rakofsky J.J. Treating nonspecific anxiety and anxiety disorders in patients with bipolar disorder: a review./J.J.Rakofsky, B.W. Dunlop.//J Clin Psychiatry. - 2011. - Jan; 72(1)/- P. 81-90. doi: 10.4088/JCP.09r05815gre. Epub 2010 Nov 16. PMID: 21208580.

145. Davidson J.R. Panic disorder and social phobia: current treatments and new strategies./J.R. Davidson, K.M. Connor, S.M. Sutherland.//Cleve Clin J Med. - 1998/- 65 Suppl 1. - SI39-44; discussion SI45-7. doi: 10.3949/ccjm.65.s1.39. PMID: 12033205.

146. Pande A.C. Sutherland SM. Treatment of social phobia with gabapentin: a placebo-controlled study./A.C. Pande, J.R. Davidson, J.W. Jefferson et al.//J Clin Psychopharmacol. - 1999. - Aug; 19(4). - P. 341-348. doi: 10.1097/00004714-199908000-00010. PMID: 10440462.

147. Pollack M.H. Gabapentin as a potential treatment for anxiety disorders./M.H. Pollack, J. Matthews, E.L. Scott.//Am J Psychiatry. - 1998. - Jul; 155(7). - P. 992-993. doi: 10.1176/ajp.155.7.992. PMID: 9659873.

148. Davidson J.R. Pharmacotherapy of social anxiety disorder: what does the evidence tell us?/J.R. Davidson.//J Clin Psychiatry. - 2006/- N 67 Suppl 12. - P. 20-26. PMID: 17092192.

149. Chouinard G. The search for new off-label indications for antidepressant, antianxiety, antipsychotic and anticonvulsant drugs./G. Chouinard//J Psychiatry Neurosci. - 2006. - May; 31(3). - P. 168-176. PMID: 16699602; PMCID: PMC1449873.

150. Jefferson J.W. Benzodiazepines and anticonvulsants for social phobia (social anxiety disorder)./J.W. Jefferson//J Clin Psychiatry. - 2001. N 62 Suppl 1. - P. 50-53. PMID: 11206035.

151. Адаптация методики Л.Н. Собчик. Институт судебной психиатрии им. В.П. Сербского., 1971 г. Собчик Л.Н. Стандартизированный многофакторный метод исследования личности СМИЛ (MMPI) Практическое руководство. - М.: Речь, 2007. - 224 с.

152. Ammon G. DasVerstandniseinesEntwicklungsdefizits von Ich-Strukturen in Personlichkeit und umgebender Gruppe alsGrundlagefiirWisscnschaft und Praxis einerDynamischenPsychiatrie./G Ammon.//DynamischePsychiatrie. - 1978. - Jg. 11. - P. 120-140.

153. Бажин Е.Ф. Метод исследования уровня субъективного контроля/Е.Ф. Бажин, Е.А. Голынкина., А.М. Эткинд//Психологический журнал. - Том 5. - 1984. - N 3. - С. 152-162.

154. Назыров Р.К. Типология психотерапевтических мишеней и ее использование для повышения качества индивидуальных психотерапевтических программ в лечении больных с невротическими расстройствами/Р.К. Назыров, С.В. Логачева, М.Б. Ремесло, В.В. Холявко, И.О. Павловский//Методические рекомендации. - СПб.: Издательство НИПНИ им. В.М. Бехтерева. - 2011.

155. Вассерман Л.И. Психологическая диагностика индекса жизненного стиля: методическое пособие для врачей и психологов./Л.И. Вассерман, О.Ф. Ерышев, Е.Б. Клубова и др.//СПб.: НИПНИ им. В.М. Бехтерева. - 1998. - 48 с.

156. Вассерман Л.И. Методика для психологической диагностики способов совладания со стрессом и проблемными для личности ситуациями/Пособие для врачей и медицинских психологов./Л.И. Вассерман, Б.В. Иовлев, Е.Р. Исаева и др.//Изд-во НИПНИ им. В.М. Бехтерева. - СПб, 2009. - 40 с.

157. Корнилова Т.В. Мельбурнский опросник принятия решений: русскоязычная адаптация/Т.В. Корнилова//Психологические исследования. - 2013. - Т. 6. - N 31.

158. Исурина Г.Л. Опросник KON-2006" - новый метод исследования невротических черт личности./Г.Л. Исурина, И.В. Грандилевская, П.К. Тромбчиньски//Медицинская психология в России: электрон. науч. журн. - 2017. - Т. 9, N 6(47)

159. Николаев Н.А. Российский универсальный опросник количественной оценки приверженности к лечению (КОП-25)/Н.А. Николаев, Ю.П. Скирденко//Клиническая фармакологическая терапия. - 2018. - N 27(1). - С. 74-78.

160. Костюкова Е.Г. Дифференцированный подход к применению антидепрессантов./Е.Г. Костюкова, С.Н. Мосолов//Современная терапия психических расстройств. - 2013. - N 3. - С. 2-10.

Президент Российского общества психиатров

Н.Г. Незнанов