Приложение N 2. Информация об объеме подлежащих уплате и фактически уплаченных сумм целевых отчислений

N п/п

Наименование организатора азартных игр в букмекерской конторе

ИНН

Наименование общероссийской общественной спортивной организации, профессиональной спортивной лиги

ИНН

База расчета целевых отчислений

(тыс. руб.)

Подлежащие уплате суммы целевых отчислений

(тыс. руб.)

Фактически уплаченные суммы целевых отчислений

(тыс. руб.)

1

2

3

4

5

6

7

8

(должность)

(подпись)

М.П. (при наличии)

(фамилия, имя, отчество)

(отчество указывается при наличии)