Приложение N 5. Акт о демонтаже и хранении (уничтожении) рекламной конструкции

Приложение N 5
к порядку
демонтажа рекламных конструкций,
установленных и (или) эксплуатируемых
без разрешения на территории муниципального
образования Никольского района Пензенской области

Акт N о демонтаже и хранении (уничтожении) рекламной конструкции

              N _____ от "_____" _______________ 20__ г.

                          г. Никольск

Настоящий акт составлен в том, что на основании:

_________________________________________________________________________

   (решения начальника отдела архитектуры и муниципального хозяйства

   - главного архитектора администрации Никольского района Пензенской

                 области, заявки на демонтаж)

от __________ N _________ произведен демонтаж рекламной конструкции:

место размещения рекламной конструкции
Собственник рекламной конструкции (юридическое лицо, индивидуальный предприниматель), адрес
Вид рекламной конструкции
Размер рекламной конструкции

N п/п	Наименование составных частей (материалов)	Кол-во, шт.	Размеры (Высота, диаметр)	примечание
1	столб металлический
2	щит рекламный
3	рекламное полотно
4	осветительные приборы
5	другое

Рекламная  конструкция  демонтирована  полностью  путем  раздела на части

(конструкции, детали) с помощью _________________________________________

                                     (резка, распил и т.п.)

Демонтированная рекламная конструкция подлежит хранению _________________

_________________________________________________________________________

                       (наименование организации)

Место хранения рекламной конструкции, адрес: ____________________________

Организация, осуществившая демонтаж: ____________________________________

Перечисленные в описи составные части демонтированы (уничтожены, переданы

на хранение в полном объеме) ____________________________________________

Демонтируемая рекламная конструкция уничтожена путем ____________________

                                                     (способ уничтожения)

Приложение: фотоматериал на _______ листах.

Начальник отдела архитектуры

и муниципального хозяйства -

главный архитектор администрации

Никольского района Пензенской области

___________________________________________

(должность) (подпись) (расшифровка подписи)

Представитель организации,

осуществившей демонтаж        ___________________________________________

                              (должность) (подпись) (расшифровка подписи)

Присутствующие:               ___________________________________________

                                          (подпись) Ф.И.О.