Приложение. Заявление о предоставлении компенсации расходов на приобретение и (или) установку автономных пожарных извещателей (датчиков дыма)

Приложение
к Порядку предоставления компенсации расходов
на приобретение и (или) установку
автономных пожарных извещателей (датчиков дыма)
отдельным категориям граждан,
проживающим на территории
городского округа Сызрань

                          В Управление семьи, опеки и попечительства

                             Администрации городского округа Сызрань

                            от _____________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество гражданина)

                            _______________________________________,

                                зарегистрированного (-ой) по адресу:

                          г. Сызрань, ______________________________

                            _______________________________________,

                           телефон: _______________________________,

                          e-mail: _________________________________.

                            Паспорт: __________ N __________________

                            выдан __________________________________

                             _______________________________________

                           дата выдачи: ____________________________

Заявление
о предоставлении компенсации расходов на приобретение и (или) установку автономных пожарных извещателей (датчиков дыма)

Я, ________________________________________________________________,

                 (фамилия, имя, отчество заявителя)

зарегистрированный (-ая): г. Сызрань, 446_____, ул. ________________

д. ______, кв. ______,

фактически проживающий (-ая): г. Сызрань, 446______,ул. ___________,

д. _______, кв._______,

паспорт _______ N ________ выдан ________,_________ ________________

                               (дата выдачи) (кем выдан паспорт)

категория заявителя: семьи с детьми, находящиеся в трудной жизненной

ситуации  или  социально  опасном  положении, имеющие регистрацию по

месту жительства на территории городского округа Сызрань, являющиеся

собственниками  жилого помещения или нанимателями жилого помещения в

муниципальном жилищном фонде городского округа Сызрань, состоящие на

учете в ГКУ СО "Комплексный центр социального обслуживания населения

Западного округа".

Прошу предоставить компенсационную выплату (нужное отметить):

- на приобретение автономных пожарных извещателей (датчиков дыма);

- на установку автономных пожарных извещателей (датчиков дыма)

по адресу:__________________________________________________________

Уведомляю Вас,  что  совместно  со  мной  в  данном  жилом помещении

проживают следующие члены моей семьи:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Компенсационную  выплату  прошу  перечислить  на мой банковский счет

(реквизиты): _______________________________________________________

К заявлению прилагаю следующие документы:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Согласен с обработкой моих персональных  данных  для  предоставления

компенсационной     выплаты    в    соответствии    с    действующим

законодательством  и  на  размещение  персональных  данных  в Единой

государственной  информационной   системе  социального   обеспечения

(ЕГИССО).

С  целью  предоставления  меры  социальной поддержки даю согласие на

действия (операции)  с  персональными данными, в том числе в ЕГИССО,

включая    сбор,    систематизацию,     хранение,     использование,

распространение  (в   том   числе   и   передачу),    обезличивание,

блокирование,  уничтожение  персональных данных. Настоящее заявление

может быть отозвано мной в письменной форме.

Не возражаю против сообщения моих персональных данных в организации,

которым данные сведения необходимы для осуществления деятельности  в

течение срока действия меры социальной поддержки.

Проинформировал (-а) указанных в данном заявлении членов  моей семьи

о передаче их персональных данных  для  дальнейшей обработки в целях

предоставления меры социальной поддержки.

За предоставление ложных сведений  и  документов  лицо,  подписавшее

заявление,   несет   ответственность,    установленную   действующим

законодательством.

______________/ ______________________________/ ____________________

   (подпись)               (Ф.И.О.)                    (дата)