Приложение 1

Приложение 1
к постановлению
администрации города
Комсомольска-на-Амуре
от 22 сентября 2021 г. N 1638-па

Приложение 1
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной
услуги "Предоставление разрешения
на условно разрешенный вид
использования земельного участка
или объекта капитального строительства на
территории города Комсомольска-на-Амуре"

                      Председателю комиссии по подготовке проекта

                      правил землепользования и застройки города

                      Комсомольска-на-Амуре

                      Заявитель ____________________________________

                                  (ФИО (последнее - при наличии)),

                                   наименование юридического лица

                      ______________________________________________

                     (ИНН и регистрационный номер юридического лица)

                      ______________________________________________

                            Адрес регистрации физического лица

                           (юридического лица, индивидуального

                                    предпринимателя)

                      ______________________________________________

                      Электронный адрес (при наличии):

                      ______________________________________________

                      Телефон (при наличии):

                      Способ получения результата предоставления

                      муниципальной услуги

                      Лично: _______________________________________

                      По почтовому адресу: _________________________

                      ______________________________________________

                      По адресу электронной почты: _________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении разрешения на условно разрешенный вид использования земельного участка или объекта капитального строительства

    Прошу  предоставить  разрешение  на  условно   разрешенный   вид

использования   земельного   участка    или   объекта   капитального

строительства:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

 (местоположение земельного участка или адрес объекта капитального

                        строительства)

с целью строительства (размещения):

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

     (указывается запрашиваемый вид разрешенного использования)

Кадастровый номер земельного участка

____________________________________________________________________

 (указывается, если разрешение запрашивается в отношении земельного

                             участка)

Кадастровый (условный) номер объекта капитального строительства

____________________________________________________________________

     (указывается, если разрешение запрашивается в отношении

             объекта капитального строительства)

Реквизиты решения о внесении изменений в Правила  землепользования и

застройки города Комсомольска-на-Амуре

____________________________________________________________________

(указывается, если условно разрешенный вид использования земельного

      участка или объекта капитального строительства включен в

градостроительный регламент в установленном для внесения изменений в

   Правила землепользования и застройки порядке после проведения

       публичных слушаний по инициативе этого же заявителя)

Вид  зарегистрированного  права  на  земельный  участок  или  объект

капитального строительства

____________________________________________________________________

       (в соответствии с правоустанавливающими документами)

Реквизиты   (дата  и  номер)  договора  аренды  земельного  участка,

находящегося  в  государственной  или  муниципальной  собственности,

земельного  участка,  государственная  собственность  на которые  не

разграничена,  в  отношении  которого  испрашивается  разрешение  на

условно разрешенный вид использования

____________________________________________________________________

     (указывается в случае, если земельный участок находится в

         государственной или муниципальной собственности)

Информация  о  предполагаемом  уровне  негативного   воздействия  на

окружающую среду:

____________________________________________________________________

                         (при наличии)

Обоснование границ санитарно-защитных  либо  охранных  зон  объектов

капитального строительства:

____________________________________________________________________

  (указывается в случае необходимости определения указанных зон в

      соответствии с законодательством Российской Федерации)

Обязуюсь  произвести  оплату  расходов, связанных с  организацией  и

проведением   публичных  слушаний   до  даты  проведения   публичных

слушаний,   определенной   в   постановлении   администрации  города

Комсомольска-на-Амуре   о    назначении   публичных    слушаний   (в

соответствии с пунктом 6 статьи 20 Порядка организации и  проведения

публичных слушаний, общественных  обсуждений  на  территории  города

Комсомольска-на-Амуре, утвержденного решением Комсомольской-на-Амуре

городской Думы от 6 ноября 2019 года N 114).

Согласен на обработку персональных данных.

Приложения:

1.

2.

3.

                                   Подпись заявителя

                                  (Ф.И.О. (последнее - при наличии))

"____" ___________ 20__ г.

М.П. (при наличии печати)