Приложение N 2. Акт выездного обследования

ПРИЛОЖЕНИЕ N 2
к постановлению
администрации города
от 23.09.2021 N 4150

(Форма Акта выездного обследования)

Администрация города Нижнего Новгорода

(указывается наименование контрольного (надзорного) органа)

Акт
выездного обследования N _____

"___" ___________ ____ г., ____ час. _____ мин.

________________________________________________________________

(место составления акта)

1. Выездное обследование проведено в соответствии с Заданием на проведение выездного обследования _____________________________________________________________.

(указывается ссылка на Задание о проведении выездного обследования)

2. Выездное обследование проведено в рамках

___________________________________________________________________.

(наименование вида муниципального контроля)

3. Выездное обследование проведено:

___________________________________________________________________.

(указываются фамилии, имена, отчества (при наличии), должности инспектора уполномоченного (уполномоченных) на проведение выездного обследования)

4. Выездное обследование проведено по адресу (место нахождения):

___________________________________________________________________.

(указывается место нахождения (осуществления деятельности) организации (ее филиалов, представительств, обособленных структурных подразделений), место осуществления деятельности гражданина, место нахождения объекта контроля)

5. Выездное обследование проводилось: _______________________________:

в период с "___" ____________ _____ г. "____" час. "____" мин.

по "___" ____________ _____ г. "____" час. "____" мин.

(указываются срок (часы, минуты), фактического осуществления выездного обследования)

6. При проведении выездного обследования совершены следующие контрольные (надзорные) действия: _________________________________________________________________

(указываются контрольные (надзорные) действия)

7. По результатам проведения выездного обследования установлено:

___________________________________________________________________

(указываются выводы по результатам проведения выездного обследования)

1) вывод о выявлении нарушений обязательных требований (с указанием обязательного требования, нормативного правового акта и его структурной единицы, которым установлено нарушенное обязательное требование, сведений, являющихся доказательствами нарушения обязательного требования), о несоблюдении (нереализации) требований, содержащихся в разрешительных документах, с указанием реквизитов разрешительных документов, о несоблюдении требований документов, исполнение которых является обязательным в соответствии с законодательством Российской Федерации;

2) вывод об отсутствии нарушений обязательных требований, о соблюдении (реализации) требований, содержащихся в разрешительных документах, о соблюдении требований документов, исполнение которых является обязательным в соответствии с законодательством Российской Федерации)

8. Указание иных сведений: __________________________________________.

(указываются иные сведения (при необходимости))

________________________________________

(должность, фамилия, инициалы инспектора

проводившего выездное обследование)