Приложение N 2. Направление на госпитализацию для оказания высокотехнологической медицинской помощи

Приложение N 2
к приказу Департамента здравоохранения
Чукотского автономного округа
от 28 сентября 2021 г. N 816

Направление
на госпитализацию для оказания высокотехнологической медицинской помощи

СНИЛС _____________________________________ (при наличии)

1. Код категории льготы (при наличии) _______________________

2. Номер страхового полиса ОМС ___________________________

3. Ф.И.О _________________________________________________

4. Пол: 1 - муж.; 2 - жен.

5. Дата рождения _________________________________________

6. Документ, удостоверяющий личность (название, серия и номер, кем и когда выдан):

_________________________________________________________

_________________________________________________________

_________________________________________________________

7. Адрес регистрации по месту жительства: (улица, номер дома, квартиры):

_________________________________________________________

_________________________________________________________

8. Житель: 1 - город; 2 - село;

9. Социальный статус: 1 - дошкольник: 1.1 - организован, 1.2 - неорганизован; 2 - учащийся; 3 - работающий; 4 - неработающий; 5 - пенсионер; 6 - военнослужащий, код ____, 7 - член семьи военнослужащего; 8 - БОМЖ;

10. Инвалидность: 1 - I гр., 2 - II гр., 3 - III гр., 4 - ребенок-инвалид, 5 - инвалид с детства; 6 - степень ограничения трудовой деятельности - _______________________________;

11. Нуждается в ВМП: 1 - первично; 2 - повторно;

12. Диагноз при направлении: _______________________________

_________________________________________________________

13. Код по МКБ-10 _________ Раздел ___________

Профиль ВПМ ___________ Код вида __________ ВМП __________

Группа КЭГ ________________________________________________

14. Ф.И.О. сопровождающего:

_________________________________________________________

14.1 Пол: 1 - муж.; 2 - жен.

14.2. Дата рождения ________________________________________

14.3. Документ, удостоверяющий личность (название, серия и номер):

_________________________________________________________

14.4. Адрес регистрации по месту жительства:

_________________________________________________________

_________________________________________________________

15. Наименование медицинской организации для оказания ВМП

_________________________________________________________

16. Должность медицинского работника (лечащего врача), направившего больного:

_________________________________________________________

_________________________________________________________

Ф.И.О., контактный телефон, электронный адрес подпись

Печать

Главный врач ГБУЗ _______________________________________

Ф.И.О. подпись

Печать руководителя