Приложение N 1. Запрос о получении результата услуги

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Информационное обеспечение физических
и юридических лиц на основе документов
Архивного фонда Российской Федерации
и других архивных документов,
предоставление архивных справок,
архивных выписок и копий архивных документов"

                 В архивный отдел администрации

                 города Тамбова Тамбовской области

                 ________________________________________________________

                 Ф.И.О. физического лица / наименование юридического лица

                 ________________________________________________________

                 ________________________________________________________

                 ________________________________________________________

                 (почтовый адрес и (или) адрес электронной почты

                 ________________________________________________________

                 Телефон ________________________________________________

                            ЗАПРОС

     Прошу выдать

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(указать,  в  каком  виде  заявитель  желает  получить  результат  услуги

(архивная  справка,  архивная  выписка,  архивная  копия,  информационное

письмо    или,    в    случае    направления    тематического    запроса,

систематизированный    краткий  или  аннотированный  перечень  заголовков

архивных  документов  или  единиц хранения (единиц учета) по определенной

теме  с  указанием  их дат и архивных шифров, тематический обзор архивных

документов)

по теме (вопросу) _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(указывается    тема    (вопрос),    по    которой    (ому)    необходимо

предоставить  архивную  информацию.  (Указываются также, при возможности,

реквизиты  документов,  если  известны, наименование организации, Ф.И.О.,

событие,    факт,    сведения    и  хронологические  рамки  запрашиваемой

информации,  иная  информация  по  теме  запроса, позволяющая более точно

представить запрашиваемую информацию)

Документы прошу выдать (направить):

нужное отметить в квадрате

	Выдать лично в архивном отделе администрации города Тамбова Тамбовской области
	Выдать лично в филиале Тамбовского областного государственного казенного учреждения "Многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг"
	в г. Тамбове
	Направить на бумажном носителе по адресу ______________________________
	Направить в электронном виде на электронною почту либо в личный кабинет на региональном портале, Едином портале

Приложение:

     ______________________________________;

     ______________________________________;

     ______________________________________;

     ______________________________________;

     ______________________________________.

Дата ______________________ Подпись заявителя ___________________________