Приложение N 3. Расписка в получении документов

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Информационное обеспечение физических
и юридических лиц на основе документов
Архивного фонда Российской Федерации
и других архивных документов,
предоставление архивных справок,
архивных выписок и копий архивных документов"

                             РАСПИСКА

                       в получении документов

Орган,  предоставляющий   услугу:  архивный  отдел  администрации  города

Тамбова Тамбовской области

Мною,

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

         (должность сотрудника, принявшего документы, Ф.И.О.)

приняты от

_________________________________________________________________________

                       (наименование заявителя)

Ф.И.О. Представителя заявителя _________________________________________,

действующего на основании ______________________________________________,

тел: ____________________________________________________________________

следующие документы:

N п/п	Наименование и реквизиты документов	Оригинал		Копии
		Количество листов	Количество экземпляров	Количество листов	Количество экземпляров

По межведомственным запросам будут получены следующие документы:

N п/п	Наименование и реквизиты документов	Оригинал		Копии
		Количество листов	Количество экземпляров	Количество листов	Количество экземпляров

Ваш документ о предоставлении муниципальной услуги будет готов к выдаче:

"____" ____________ 20__ г.

Документы сдал:

Заявитель

_________________________________________________________________________

        (Ф.И.О. заявителя, подпись, если заявление подано лично)

"____" ____________ 20__ г.

Документы принял:

_________________________________________________________________________

       (подпись, Ф.И.О. специалиста, принявшего пакет документов)

"____" ____________ 20__ г.