Приложение 4. Протокол осмотра

Приложение 4
к постановлению администрации г. Покачи
от 20 сентября 2021 г. N 860

Оформляется на бланке
отдела муниципального контроля администрации города Покачи

Протокол осмотра
N ________

г. Покачи

"_____" ________________ года ______ часов __________ минут

При проведении_______________________________________________________

                            (наименование контрольного мероприятия)

в рамках осуществления:_______________________________________________

                                            (указать вид контроля)

в отношении __________________________________________________________

(наименование юридического лица, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, Ф.И.О. гражданина)

по адресу: ___________________________________________________________

                       (место проведения контрольного мероприятия)

на основании:_________________________________________________________

                        (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата))

должностным лицом, уполномоченным на проведение контрольного мероприятия (Ф.И.О., должность)

произведен осмотр: ________________________________________________

_____________________________________________________________________

(перечень осмотренных территорий и помещений (отсеков), а также вид, количество и иные идентификационные признаки обследуемых объектов, имеющие значение для контрольного мероприятия, информация о визуально установленных нарушениях обязательных требований).

Осмотр осуществлялся в присутствии контролируемого лица (представителя контролируемого лица)

_____________________________________________________________________

(Ф.И.О. руководителя, представителя юридического лица (индивидуального предпринимателя), гражданина)

и (или) с применением видеозаписи ______________________________________.

                                            (указать информацию о видеозаписи)

Приложения к протоколу (при наличии)_________________________________.

Должностное лицо:

___________________________________ (фамилия, имя, отчество, должность)

___________________ (подпись)

___________________ (дата)

М.П.