Приложение 6. Протокол инструментального обследования

Приложение 6
к постановлению администрации г. Покачи
от 20 сентября 2021 г. N 860

Оформляется на бланке
отдела муниципального контроля администрации города Покачи

Протокол
инструментального обследования
N ________

г. Покачи

"_____" ________________ года ______ часов __________ минут

При проведении_______________________________________________________

                           (наименование контрольного мероприятия)

в рамках осуществления_______________________________________________

                                       (указать вид контроля)

в отношении _________________________________________________________

(наименование юридического лица, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, Ф.И.О. гражданина, местонахождение)

по адресу: ___________________________________________________________

                       (место проведения контрольного мероприятия)

на основании:_________________________________________________________

                      (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата))

должностным лицом, уполномоченным на проведение контрольного мероприятия (Ф.И.О., должность), имеющими допуск к работе на специальном оборудовании, к использованию технических приборов (далее - специальные средства) произведено инструментальное обследование с применением следующих специальных средств и методик инструментального обследования

_____________________________________________________________________

(информация о марке, наименовании специального средства, срока поверки (при необходимости) и о методиках инструментального обследования)

в отношении:_________________________________________________________

(перечень объектов инструментального обследования, в том числе адрес, вид, количество и иные идентификационные признаки исследуемых объектов, имеющих значение для контрольного (надзорного) мероприятия)

по результатам инструментального обследования установлено ____________

_____________________________________________________________________

(результат инструментального обследования, нормируемое значение показателей, подлежащих контролю при проведении инструментального обследования и выводы о соответствии этих показателей установленным нормам, иные сведения, имеющие значение для оценки результатов инструментального обследования).

Должностное лицо:

___________________________________ (фамилия, имя, отчество, должность)

___________________ (подпись)

___________________ (дата)