Приложение 5. Протокол опроса

Приложение 5
к постановлению администрации г. Покачи
от 20 сентября 2021 г. N 860

Оформляется на бланке
отдела муниципального контроля администрации города Покачи

Протокол опроса
N ________

г. Покачи

"_____" ________________ года ______ часов __________ минут

При проведении______________________________________________________

                              (наименование контрольного мероприятия)

в рамках осуществления______________________________________________

                                            (указать вид контроля)

в отношении _________________________________________________________

(наименование юридического лица, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, Ф.И.О. гражданина)

по адресу: ___________________________________________________________

                     (место проведения контрольного мероприятия)

на основании:_________________________________________________________

                    (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата))

должностным лицом, уполномоченным на проведение контрольного мероприятия (Ф.И.О., должность)

произведен опрос: _________________________________________________

                                  (Ф.И.О., должность опрашиваемого лица)

документ удостоверяющий личность: ____________________________________,

                         (реквизиты документа удостоверяющего личность)

проживающий по адресу: _______________________________________________

        (адрес регистрации по месту жительства и фактического проживания)

телефон _____________________________________________________________.

в ходе которого опрашиваемый сообщил следующее: ______________________

_____________________________________________________________________

достоверность изложенных сведений подтверждаю _______________________.

                                    (Ф.И.О., должность опрашиваемого лица)

Должностное лицо:

___________________________________ (фамилия, имя, отчество, должность)

___________________ (подпись)

___________________ (дата)

Опрашиваемое лицо:

____________________________________________________________________

                                         (должность)

___________________________________ (фамилия, имя, отчество)

___________________ (подпись)

___________________ (дата)