Приложение 2. Акт о невозможности проведения контрольного мероприятия

Приложение 2
к постановлению администрации г. Покачи
от 20 сентября 2021 г. N 860

Оформляется на бланке
отдела муниципального контроля администрации города Покачи

Акт
о невозможности проведения контрольного мероприятия
N ______

г. Покачи

"_____" ________________ года ______ часов __________ минут

При проведении__________________________________________________________

                                (наименование контрольного мероприятия)

в рамках осуществления __________________________________________________

                                                (указать вид контроля)

в отношении ____________________________________________________________

(наименование юридического лица, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, Ф.И.О. гражданина)

по адресу: ______________________________________________________________

                              (место проведения контрольного мероприятия)

на основании:____________________________________________________________

                      (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата))

должностным лицом, уполномоченным на проведение контрольного мероприятия (Ф.И.О., должность) установлено, что проведение __________________________________________

                                         (наименование контрольного мероприятия)

невозможно в связи:

_________________________________________________________________________

(указать причину: в связи с отсутствием контролируемого лица по месту нахождения (осуществления деятельности);

_________________________________________________________________________

либо в связи с фактическим неосуществлением деятельности контролируемым лицом;

_________________________________________________________________________

либо в связи с иными действиями (бездействием) (указать какими конкретно) контролируемого лица, повлекшими невозможность проведения или завершения контрольного (надзорного) мероприятия)

Приложения к акту (при наличии)______________________________________.

Должностное лицо:

___________________________________ (фамилия, имя, отчество, должность)

___________________ (подпись)

___________________ (дата)

М.П.