Приложение N 1. Заявление о предоставлении дополнительной социальной выплаты

Приложение N 1
к Порядку

                                                   Главе города Владимира

                               Заявление

            о предоставлении дополнительной социальной выплаты

    Прошу предоставить дополнительную  социальную  выплату  при  рождении

(усыновлении) 1 ребенка в  рамках  муниципальной  программы  "Обеспечение

жильем молодых семей города Владимира".

    С порядком предоставления дополнительной социальной  выплаты  молодым

семьям при рождении (усыновлении) 1 ребенка ознакомлен.

    1.  Ф.И.О.   членов   молодой  семьи;  даты  рождения;  серия,  номер

документов, удостоверяющих их личность, кем и когда выданы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    2. Адрес регистрации по месту жительства:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    3. Адрес для направления уведомлений:

_________________________________________________________________________

    4. Контактные телефоны:

_________________________________________________________________________

    5. Место работы, должность:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    6. Банковские реквизиты счета для перечисления средств дополнительной

социальной выплаты: _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    7. Основания для предоставления дополнительной социальной выплаты:

    - участие в программе  "Обеспечение  жильем  молодых  семей"  (серия,

номер, дата выдачи свидетельства о праве на получение социальной  выплаты

на приобретение жилого помещения  или  создание  объекта  индивидуального

жилищного строительства):

_________________________________________________________________________

    -  рождение   (или   усыновление)  ребенка  (Ф.И.О.,  дата  рождения,

свидетельство о рождении ребенка или документ, подтверждающий усыновление

ребенка):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    8. Назначение дополнительной социальной выплаты (нужное подчеркнуть):

для погашения части  кредита  (займа)  или  для  компенсации  затраченных

молодой семьей собственных средств на приобретение жилого  помещения  или

создания  объекта   индивидуального  жилищного  строительства,  частичная

оплата которого производилась за счет средств социальной выплаты.

Подпись и фамилия заявителя         ______________ / ____________________

Дата составления заявления           "___" _______________ 20__ г.

К заявлению прилагаются следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    Согласие   на   обработку   предоставленных    персональных    данных

прилагается.

    Подтверждаем достоверность вышеуказанных  сведений  (Ф.И.О.,  подписи

совершеннолетних членов молодой семьи, дата):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    Заявление и прилагаемые к нему согласно перечню документы приняты:

                       Дата: "___" _______________ 20__ г.

_________________________________________________________________________

   (должность лица, принявшего заявление, подпись, расшифровка подписи)

М.П.