Приложение 1

Приложение 1
к приказу комитета
здравоохранения
Волгоградской области
от 27 сентября 2021 г. N 81н

"Приложение 2
к приказу комитета
здравоохранения
Волгоградской области
от 30 декабря 2020 г. N 3557н

Регистрационный номер: _______________________ дата "__"___________20__г.

                 (заполняется лицензирующим органом)

                                    В КОМИТЕТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

                                    ВОЛГОГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ

                                Заявление

                        о переоформлении лицензии

             в связи с намерением лицензиата осуществлять

             медицинскую деятельность по адресу места ее

             осуществления, не предусмотренному лицензией,

           и (или) в связи с намерением лицензиата выполнять

           новые работы, оказывать новые услуги, составляющие

      медицинскую деятельность (далее - заявление о переоформлении

                  лицензии на медицинскую деятельность)

     Прошу    переоформить  лицензию  (и)  на  осуществление  медицинской

деятельности N ________________________, выданную(ые)/переоформленную(ые)

                                             (нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

на срок с ______________ по _________________ или бессрочно

в связи с (нужное выделить и подчеркнуть):

- изменением адресов мест осуществления медицинской деятельности;

- намерением лицензиата  внести  изменения  в  предусмотренный  лицензией

перечень выполняемых работ, оказываемых  услуг,  составляющих медицинскую

деятельность, которые лицензиат намерен выполнять, оказывать

N	Перечень запрашиваемых сведений	Информация о лицензиате на момент переоформления лицензии или информация о вносимых изменениях в лицензию
1	Организационно-правовая форма *
	Полное наименование юридического лица*
	Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя*
	Наименование иностранного юридического лица
	Наименование филиала иностранного юридического лица, аккредитованного в соответствии с Федеральным законом от 09.07.1999 N 160-ФЗ "Об иностранных инвестициях в Российской Федерации"
2	Сокращенное наименование лицензиата* (в случае, если имеется)
3	Фирменное наименование* (в случае, если имеется)
4	Реквизиты документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя* (серия, номер, кем и когда выдан)
5	Адрес места нахождения юридического лица* (с указанием почтового индекса) Адрес места жительства индивидуального предпринимателя* (с указанием почтового индекса)
6	Почтовый адрес лицензиата (с указанием почтового индекса)
7	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица* Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя*
8	Сведения об аккредитации иностранного юридического лица в соответствии с Федеральным законом от 09.07.1999 N 160-ФЗ "Об иностранных инвестициях в Российской Федерации"	Номер записи аккредитации _________________________ Дата аккредитации _______________
9	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений*: - о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц; - об индивидуальном предпринимателе - в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	Наименование документа_____________ Бланк (при наличии): серия _______ N ______________ Дата государственной регистрации _______________________________
10	Идентификационный номер налогоплательщика *
11	Идентификационный номер налогоплательщика и код причины постановки на учет иностранного юридического лица	ИНН _______________________ код _______________________
Вносимые изменения
12	Новый(е) адрес (адреса) мест осуществления медицинской деятельности (адреса территориально обособленных объектов) не указанный(х) в имеющейся(ихся) лицензии(ях) с указанием видов работ (услуг), которые планируется осуществлять по новым адресам (с указанием почтового индекса и графика работы) (заполнить приложение 1 к настоящему заявлению)	Информация указана в приложении 1 к настоящему заявлению
13	Новые виды работ (услуг) с указанием адреса (адресов), на которых планируется их осуществление (заполнить приложение 2 к настоящему заявлению)	Информация указана в приложении 2 к настоящему заявлению
14	Сведения о документах, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности, либо на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)	1. Вид документа ____________________ 2. Кадастровый (условный ) номер объекта права (в случае, если имеется) _________________________ 3. Вид права_______________ 4. Номер государственной регистрации права (в случае, если имеется) _________________________ 5. Дата государственной регистрации права (в случае, если имеется) _________________________ 6. Тип объекта__________________
15	Сведения о медицинских изделиях (оборудование, аппараты, приборы, инструменты), необходимых для выполнения лицензиатом заявленных работ (услуг) (заполнить Приложение 3 к настоящему заявлению)
15.1	Сведения о наличии у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или ином законном основании медицинских изделий (оборудование, аппараты, приборы, инструменты), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг) и зарегистрированных в установленном порядке (заполнить колонки N 1, 2, 3 Приложения 3 к настоящему заявлению)
15.2	Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (заполнить колонку N 4 Приложения 3 к настоящему заявлению)
15.3	Сведения о наличии заключивших с лицензиатом трудовые договоры работников, осуществляющих техническое обслуживание медицинских изделий (оборудование, аппараты, приборы, инструменты), и имеющих необходимое профессиональное образование и (или) квалификацию, либо наличие договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление соответствующей деятельности (заполнить колонку N 5 Приложения 3 к настоящему заявлению)
16	Сведения о наличии заключивших с лицензиатом трудовые договоры работников, имеющих образование, предусмотренное квалификационными требованиями к медицинским и фармацевтическим работникам, и пройденной аккредитации специалиста или сертификата специалиста по специальности, необходимой для выполнения заявленных соискателем лицензии работ (услуг) (заполнить Приложение 4 к настоящему заявлению)
17	Сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг)	Номер санитарно-эпидемиологического заключения _________________________ Дата выдачи заключения _________________________ Номер бланка _________________________ Виды деятельности: _________________________
18	Контактный телефон/факс лицензиата
19	Адрес электронной почты лицензиата
20	Уведомление о переоформлении или об отказе в переоформлении лицензии (выделить жирным соответствующий раздел)	На бумажном носителе		В форме электронного документа
21	Выписка из единого реестра лицензий (отметить соответствующий раздел)	Не требуется	На бумажном носителе	В форме электронного документа

     *    заполняется    юридическими    лицами    или    индивидуальными

предпринимателями, за исключением иностранных юридических лиц

     К  заявлению  о переоформлении лицензии на осуществление медицинской

деятельности прилагается опись документов согласно приложению 5.

     Достоверность представленных сведений и документов подтверждаю.

     Руководитель    постоянно    действующего    исполнительного  органа

юридического лица/индивидуальный предприниматель

________________________________________________________________________,

      (ФИО, наименование должности руководителя юридического лица

                или ФИО индивидуального предпринимателя)

или  лицо,   имеющее  право  действовать   от  имени   юридического  лица

(индивидуального предпринимателя) на основании доверенности

________________________________________________________________________,

      (ФИО лица, указанного в доверенности, реквизиты документа,

                        подтверждающего полномочия)

"___" _______ 20___ г.      Руководитель организации-заявителя/

                            индивидуальный предприниматель ______________

                                                           (ФИО, подпись)

                                         М.П.

Приложение 1
к заявлению о переоформлении
лицензии на осуществление
медицинской деятельности

                                 Перечень

        новых адресов мест осуществления медицинской деятельности,

           не предусмотренных лицензией, на которых планируется

                   осуществление медицинской деятельности

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  наименование юридического лица или ФИО индивидуального предпринимателя

     Перечень  планируемых к выполнению видов работ (услуг), составляющих

лицензируемый вид деятельности

N п/п	Адрес (адреса) места (мест) осуществления медицинской деятельности (с указанием почтового индекса)	Перечень заявляемых работ (услуг)

"___" _______ 20___ г. Руководитель организации-заявителя/

                       индивидуальный предприниматель ___________________

                                                         (ФИО, подпись)

                                    М.П.

Приложение 2
к заявлению о переоформлении
лицензии на осуществление
медицинской деятельности

                               Перечень

          новых видов работ (услуг), которые лицензиат намерен

          выполнять при осуществлении медицинской деятельности

                по имеющемуся в лицензии адресу объекта

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                 наименование юридического лица или ФИО

                    индивидуального предпринимателя

N п/п	Адрес (адреса) места (мест) осуществления медицинской деятельности (с указанием почтового индекса)	Перечень заявляемых работ (услуг) (указать новые работы (услуги)

"___" _______ 20___ г. Руководитель организации-заявителя/

                       индивидуальный предприниматель ___________________

                                                         (ФИО, подпись)

                                   М.П.

Приложение 3
к заявлению о переоформлении
лицензии на осуществление
медицинской деятельности

              Сведения о наличии медицинских изделий

           (оборудование, аппараты, приборы, инструменты),

         необходимых для выполнения заявляемых работ (услуг)*

     *  информация  о  наличии медицинских изделий отражается с учетом их

размещения по конкретным адресам осуществления медицинской деятельности

_________________________________________________________________________

(наименование юридического лица и адрес места осуществления деятельности)

Заявленные виды работ (услуг)	Наименование медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов)	Сведения о документах, подтверждающих законное основание использования указанных медицинских изделий (с указанием наименования, номера документа (товарная накладная, балансовая справка, договор аренды, лизинга и т.д.), даты их составления)	Сведения о регистрации указанных медицинских изделий (с указанием номера и даты регистрационных удостоверений, срока их действия)	Сведения о наличии заключивших с лицензиатом трудовые договоры работников, осуществляющих техническое обслуживание медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), и имеющих необходимое профессиональное образование и (или) квалификацию, либо наличие договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление соответствующей деятельности. (дата договора, наименование организации, проводившей тех. обслуживание, с реквизитами лицензии по техническому обслуживанию медицинской техники)
1	2	3	4	5

     Документ,  подтверждающий  право  собственности  или  иное  законное

основание  использования  оборудования  для  осуществления  лицензируемой

деятельности, прилагается.

     Руководитель    постоянно    действующего    исполнительного  органа

юридического лица/индивидуальный предприниматель

_________________________________________________________________________

          (указать Ф.И.О., наименование должности руководителя/

               Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

или иное лицо,  имеющее право действовать  от  имени  юридического  лица/

индивидуального предпринимателя на основании доверенности

_________________________________________________________________________

       (указать Ф.И.О. лица, указанного в доверенности, реквизиты

            документа, подтверждающего полномочия этого лица)

"___" ____________ 20___ г.       _______________________________________

                                  (подпись руководителя юридического лица

                                         или уполномоченного лица)

                             М.П.

Приложение 4
к заявлению о переоформлении
лицензии на осуществление
медицинской деятельности

                 Сведения о профессиональной подготовке

      работников юридического лица/индивидуального предпринимателя

            в соответствии с заявляемыми работами и услугами*

_________________________________________________________________________

(наименование юридического лица и адрес места осуществления деятельности)

Виды работ (услуг)	ФИО врачей, среднего медицинского персонала, заключивших с лицензиатом трудовые договоры	Реквизиты документов об образовании (наименование учебного заведения, год окончания, N документа, специальность; наименование учебного заведения и даты прохождения специализации N документа, количество часов, специальность; усовершенствования за последние 5 лет, наименование учебного заведения, наименование темы, количество часов; сертификат - дата выдачи, специальность)
		Диплом об образовании	Постдипломное (дополнительное) образование	Повышение квалификации, сертификат специалиста, тематическое усовершенствование
1	2	3	4	5

     *  в  случае  если лицензиат осуществляет деятельность на нескольких

территориально  обособленных  объектах,  приложение заполняется на каждый

объект отдельно с указанием места фактического осуществления деятельности

     Руководитель    постоянно    действующего    исполнительного  органа

юридического лица/индивидуальный предприниматель

_________________________________________________________________________

          (указать Ф.И.О., наименование должности руководителя/

               Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

или иное лицо,  имеющее  право  действовать  от имени  юридического лица/

индивидуального предпринимателя на основании доверенности _______________

_________________________________________________________________________

  (указать Ф.И.О. лица, указанного в доверенности, реквизиты документа,

                 подтверждающего полномочия этого лица)

"___" ____________ 20___ г.       _______________________________________

                                  (подпись руководителя юридического лица

                                         или уполномоченного лица)

                             М.П.

Приложение 5
к заявлению о переоформлении
лицензии на осуществление
медицинской деятельности

                           Опись документов

     Настоящим       удостоверяется,    что    __________________________

(наименование  юридического лица; фамилия, имя и (в случае, если имеется)

отчество    индивидуального    предпринимателя)    в  лице  представителя

лицензиата    ________________________________________    представил,   а

лицензирующий  орган  -  комитет  здравоохранения  Волгоградской  области

принял  от  лицензиата"___"  ___________ 20___ г. за N __________________

нижеследующие  документы  для  переоформления  лицензии  на осуществление

медицинской деятельности в связи с:

     - изменением адресов мест осуществления медицинской деятельности;

     -    в    связи    с    намерением  лицензиата  внести  изменения  в

предусмотренный  лицензией перечень выполняемых работ, оказываемых услуг,

связанные  с выполнением новых работ, оказанием новых услуг, составляющих

лицензируемый вид деятельности

N п/п	Наименование документа	Кол-во листов	Дополнительно представлено
1.	Заявление о переоформлении лицензии на медицинскую деятельность с указанием заявляемых видов работ (услуг)
2.	Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним
3.	Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или ином законном основании, предусматривающем право владения и пользования медицинских изделий (оборудование, аппараты, приборы, инструменты), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)
4.	Копии документов, подтверждающих наличие заключивших с лицензиатом трудовые договоры работников, имеющих образование, предусмотренное квалификационными требованиями к медицинским и фармацевтическим работникам, и пройденной аккредитации специалиста или сертификата специалиста по специальности, необходимой для выполнения заявленных лицензиатом работ (услуг), а также повышения квалификации специалистов, выполняющих заявленные работы (услуги), не реже 1 раза в 5 лет*
5.	Копии документов, подтверждающих наличие заключивших с лицензиатом трудовые договоры работников, осуществляющих техническое обслуживание медицинских изделий (оборудование, аппараты, приборы, инструменты) и имеющих необходимое профессиональное образование и (или) квалификацию, либо наличие договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление соответствующей деятельности
6.	Доверенность на лицо, представляющее документы на переоформление лицензии от имени заявителя
7.	Копии документов, представленные лицензиатом по собственной инициативе: - документы, подтверждающие наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним; - копия санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения лицензиатом заявленных работ (услуг); - структура и штатное расписание лицензиата**; - платежное поручение об уплате государственной пошлины; - регистрационные удостоверения на медицинские изделия; - копию лицензии, предоставленной до 01.01.2021; - другие.

Документы сдал	Документы принял
лицензиат/уполномоченный представитель лицензиата	должностное лицо комитета здравоохранения Волгоградской области
___________________________________	_____________________________________
(Ф.И.О., должность, подпись)	(Ф.И.О., должность, подпись)
___________________________________	Дата ________________________________
(реквизиты доверенности)	Входящий N _________________________
М.П.	Количество листов ____________________ М.П.

     **    представляется    медицинскими    организациями,  входящими  в

государственную систему здравоохранения"