Приложение N 1

Приложение N 1
к приказу
департамента социальной защиты
населения правительства
Еврейской автономной области

Начальнику департамента
социальной защиты населения
правительства Еврейской
автономной области

Заявление
на изготовление и установку надгробного памятника умершему участнику Великой Отечественной войны, памятник которому не был установлен в нарушение законодательства

от ___________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество - степень родства

проживающего(-ей) по адресу: __________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_________________
(подпись)		"__" __________ 20__ г.

Заявление зарегистрировано в журнале регистрации заявлений

"__" __________ 20__ г. N _____.

Документы принял и зарегистрировал за N _____ от "__" __________ 20__ г.

Подпись и расшифровка подписи специалиста _________________________________