Приложение Ж (рекомендуемое). Акт первичного обследования

Приложение Ж
(рекомендуемое)

                                   Акт

                         первичного обследования

Город _______________                            "__" ___________ 20__ г.

     Рабочая комиссия, назначенная ______________________________________

                                     наименование организации заказчика

приказом от "__" ________ 20__ года, N __________________________________

                                                  номер приказа

в составе представителей:

     от заказчика _______________________________________________________

                             должность, фамилия, имя, отчество

     от монтажной организации ___________________________________________

                                   должность, фамилия, имя, отчество

     от пусконаладочной организации _____________________________________

                                      должность, фамилия, имя, отчество

провела проверку выполненных работ и установила:

     1 Предъявлены к обследованию следующие установки: __________________

_________________________________________________________________________

                         наименование установок

смонтированные на территории объекта ____________________________________

                                         наименование и адрес объекта

по проектам, разработанным ______________________________________________

                             наименование и адрес проектной организации

согласно Договору на проектные работы ___________________________________

_________________________________________________________________________

                 наименование и дата заключения Договора

     2 Монтажные работы выполнены _______________________________________

_________________________________________________________________________

               наименование и адрес проектной организации

согласно Договору на монтажные работы ___________________________________

_________________________________________________________________________

                 наименование и дата заключения Договора

     3 Пусконаладочные работы выполнены _________________________________

_________________________________________________________________________

             наименование и адрес пусконаладочной организации

согласно Договору на пусконаладочные работы _____________________________

_________________________________________________________________________

                 наименование и дата заключения Договора

     4 Установлено техническое состояние установок ______________________

_________________________________________________________________________

    наименование установок и их состояние, при необходимости указать

                              неисправности

     5 Представлены проектная и техническая документация, акты __________

_________________________________________________________________________

    наименование документации, в том числе отсутствующей, и замечания

                               по имеющейся

     ЗАКЛЮЧЕНИЕ КОМИССИИ

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Подписи представителей:

от заказчика                   _____________/________________/

от монтажной организации       _____________/________________/

от пусконаладочной организации _____________/________________/