Приложение А (рекомендуемое). Форма акта проверки (испытаний) на работоспособность

Приложение А
(рекомендуемое)

Форма акта
проверки (испытаний) на работоспособность

                                  АКТ

      проверки работоспособности (проведения работ по техническому

     обслуживанию) системы оповещения и управления эвакуацией людей

                     при пожаре зданий и сооружений

     Проведена    проверка    работоспособности    (выполнены  работы  по

техническому обслуживанию) ______________________________________________

_________________________________________________________________________

        (указывается вид системы, а также виды выполняемых работ)

_________________________________________________________________________

      (полное наименование юридического лица или фамилия и инициалы

_________________________________________________________________________

     индивидуального предпринимателя, проводившего проверку (работы))

на объекте ______________________________________________________________

расположенном по адресу: ________________________________________________

     Проверка  работоспособности  проведена (работы выполнены) в период с

"__" _____________ г. по "__." ________________ г.

на основании ____________________________________________________________

от "__" _______________ г. N ____________________________________________

в соответствии с проектом ________________, выполненным _________________

_________________________________________________________________________

     В    результате  проверки  работоспособности  системы  оповещения  и

управления эвакуацией людей при пожаре зданий и сооружений установлено:

_________________________________________________________________________

       (указывается работоспособность (неработоспособность) систем)

_________________________________       _________________________________

           (должность)                             (должность)

_________________________________       _________________________________

(фамилия и инициалы представителя       (фамилия и инициалы представителя

            заказчика)                              заказчика)

"__" ______________ г.                  "__" ______________ г.

_________________________________       _________________________________

            (подпись)                               (подпись)

МП.                                     МП.