Приложение 1. Заявление о проведении общественной экологической экспертизы

Приложение 1
к Административному регламенту

В администрацию Кондинского района

от _______________________________________

(для юридических лиц - полное наименование,

сведения о государственной регистрации;

________________________________________,

для граждан - фамилия, имя, отчество,

паспортные данные)

проживающего по адресу: __________________

_________________________________________

(местонахождение юридического лица)

_________________________________________

(место регистрации гражданина)

контактный телефон, адрес электронной почты:

_________________________________________

_______________________________________

Заявление
о проведении общественной экологической экспертизы

_________________________________________________________________________,

                    (наименование общественной организации (объединения))

юридический адрес: _______________________________________________________,

адрес места нахождения: ___________________________________________________,

уставная деятельность, которая состоит в _____________________________________

_________________________________________________________________________,

                                 (характер предусмотренной Уставом деятельности)

в соответствии с разделом IV Федерального закона от 23 ноября 1995 года N 174-ФЗ "Об экологической экспертизе" ходатайствует о проведении общественной экологической экспертизы по ________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________.

(указать сведения об объекте общественной экологической экспертизы)

В состав экспертной комиссии общественной экологической экспертизы входят: ___________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________.

Сроки проведения общественной экологической экспертизы:

с "___"___________ ____ г. по "___" ____________ ____ г.

Документы, являющиеся результатом предоставления муниципальной услуги, прошу выдать (направить) (нужное отметить галочкой):

нарочно в уполномоченном органе;

посредством почтовой связи (на адрес места нахождения);

Скан образы документов прошу выслать на адрес электронной почты:________________ (указывается при желании).

Приложение (при наличии):

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_____________________/            _____________________/

              (подпись) М.П.                  (Ф.И.О.)

Даю свое согласие администрации Кондинского района (его должностным лицам) в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации, обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, в целях рассмотрения заявления и прилагаемых документов в администрацию Кондинского района по существу.

_________________________ дата, подпись

(для физических лиц (представителей заявителя))