Приложение N 6. Жалоба на решение, действие (бездействие)

Приложение N 6
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по выдаче удостоверения (дубликата
удостоверения) лицам, родившимся и
проживавшим на территории СССР в
период с 22 июня 1928 года по
3 сентября 1945 года

(рекомендуемая форма)

                                _________________________________________

                                              (наименование Министерства,

                             государственного бюджетного учреждения, МФЦ)

                                от ______________________________________

                                                                (фамилия)

                                ________________________________________,

                                            (имя, отчество (при наличии))

                                проживающего по адресу: _________________

                                ________________________________________,

                                тел., E-mail: (при наличии) _____________

ЖАЛОБА

Прошу рассмотреть жалобу на решение, действие (бездействие)

______________________________________________________

_____________________________________________________,

(наименование Министерства, центра по предоставлению государственных услуг, МФЦ, фамилия, имя, отчество должностного лица Министерства, специалиста центра по предоставлению государственных услуг, МФЦ, решения и действия (бездействие) которых обжалуются) принятое (осуществленное) в ходе предоставления государственной услуги:

_____________________________________________________,

(указать сведения об обжалуемых решениях, действиях (бездействии), а также доводы, на основании которых заявитель не согласен с решением и действием (бездействием))

В подтверждение вышеизложенного прилагаю следующие документы:

1. __________________________________________________;

2. __________________________________________________;

Ответ прошу направить по адресу: ____________________

(указать адрес электронной почты (при наличии), почтовый адрес, по которым должен быть направлен ответ)

                                           ______________________________

                                           (подпись, расшифровка подписи)

Телефон __________________    Режим работы ______________________________

Отметка о регистрации жалобы

(дата, вх. N).