Приложение N 4. Заявление об исправлении допущенных опечаток и ошибок

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по выдаче удостоверения (дубликата
удостоверения) лицам, родившимся и
проживавшим на территории СССР в
период с 22 июня 1928 года по
3 сентября 1945 года

(рекомендуемая форма)

                                _________________________________________

                                (наименование государственного бюджетного

                                         учреждения Республики Коми, МФЦ)

                                от ______________________________________

                                                                (фамилия)

                                ________________________________________,

                                            (имя, отчество (при наличии))

                                проживающего по адресу: _________________

                                ________________________________________,

                                тел., E-mail: (при наличии) _____________

Заявление
об исправлении допущенных опечаток и ошибок

Прошу исправить допущенные опечатки (ошибки) в оформленном на мое имя удостоверении (дубликате удостоверения) _______________ N _______.

Способ информирования о результате рассмотрения заявления (нужное подчеркнуть):

- лично;

- почтовым отправлением

____________                         ____________________________________

    (дата)                             (подпись, расшифровка подписи)

Отметка о регистрации

(дата, вх. N)